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1、高血壓腦出血患者發(fā)熱原因研究及對策252100山東茬平縣人民醫(yī)院神經(jīng)內科?高血壓性腦出血患者，發(fā)熱是疾病變化的靈敏而客觀的指標，也是高血壓性腦出血患者常見的癥狀。體溫越高，首次高熱發(fā)生的時間越早，高熱持續(xù)時間越長者預后生活質量越差［1］。對高血壓性腦出血高熱患者采取合理、有效的護理措施，有利于提高高血壓性腦出血患者預后和生活質量，降低致殘率、病死率。?原因分析?肺部感染：是高血壓性腦出血發(fā)熱的主要原因。有研究報道與下列因素有關［2,3］：①顱內血腫的影響，易引起丘腦下部的損傷，使植物神經(jīng)功能紊亂，而引起大量的交感神經(jīng)物質釋放，周圍血管收縮導致血壓升
2、高，血液從高阻力的周圍循環(huán)轉移到阻力低下的肺循環(huán)，結果使肺動脈內液體靜壓升高而損害毛細血管，液體滲出到肺泡內，發(fā)生早期神經(jīng)原性肺水腫。近年的研究表明，神經(jīng)原性肺水腫與腦出血的病情密切相關，出血量大、病情嚴重者發(fā)生率高，是由于血氧過低引起。②由于意識不清，吞咽障礙及腦內高壓引起嘔吐，造成患者誤吸，導致吸入性肺炎。③多數(shù)患者意識不清時，咳嗽反射減弱或消失，舌后墜阻塞咽部，鼻腔分泌物反流積于喉部，病人隨時有誤吸的危險；再者脫水劑應用致體液減少，，使痰液黏稠，氣道內的分泌物不能排出或排出不暢，堵塞小氣道，使小葉膨脹不全。有利于致病微生物的滋生，在神經(jīng)原性肺
3、水腫的基礎上易并發(fā)感染。④患者年齡較大，肺的順應性下降，肺泡通透性增高，呼吸功能不健全。⑤肺部感染還可源于機械輔助呼吸措施不當導致的醫(yī)源性感染。⑥使用腎上腺皮質激素導致的二重感染以及長期住院引起的交叉感染。⑦急性期絕對臥床，痰液易積聚，支氣管纖毛運動減弱，不能將痰液和分泌物有效排出，而出現(xiàn)墜積性肺炎。?泌尿道感染：高血壓性腦出血病人泌尿道感染的發(fā)生率，僅次于上呼吸道感染。感染的細菌多為寄居于皮膚黏膜革蘭陰性桿菌。尤其是留置導尿管（1周以上），特別是女性患者。可能導尿時引起尿道黏膜損傷，易發(fā)生細菌逆行感染。如患者同時使用激素類藥物，可使機體抗炎能力進
4、一步下降，加之，有時搶救病人因時間緊迫，未嚴格按無菌操作原則執(zhí)行等，造成泌尿系感染?皮膚感染：高血壓性腦出血患者多為老年人，皮膚干燥多皺，組織萎縮，損傷修復能力差，長期受摩擦、潮濕刺激,極易發(fā)生皮膚感染。加之急性期絕對臥床，病情危重，大小便失禁，肢體功能障礙，使皮膚長期受壓，二便刺激，易發(fā)生壓瘡及尿布皮炎，導致皮膚感染。?腸道感染［2］：①進食不潔食物。②腦出血引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜急性損傷、出血、糜爛，而導致應激性潰瘍。③長期使用廣譜抗生素致使菌群失調。腸道感染的指標，符合下列條件之一即可診斷：①急性腹瀉。糞便常規(guī)鏡檢白細胞210個/高倍鏡
5、視野；②急性腹瀉或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等；③腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天或1天水瀉5次以上；④糞便或肛拭子標本培養(yǎng)出腸道細菌。?中樞性髙熱：系丘腦下部體溫調節(jié)中樞受損所致。患者同時有間腦受損的證據(jù)，有兩種表現(xiàn)：一種為急性發(fā)病后24小時內出現(xiàn)體溫升高，達391以上持續(xù)不退，病人昏迷，去大腦強直，出汗，四肢發(fā)涼，常在幾天內死亡；另一種為持久的中樞熱，病人可有昏迷，雙側錐體束征，陣發(fā)性大汗,瞳孔大小多變，血壓波動不穩(wěn)，血糖升高。?吸收熱：系血液吸收過程中，紅細胞溶解釋放出各種產熱因子而引起的發(fā)熱，無間腦病變又無合并感染的癥狀，發(fā)病后3?10天出現(xiàn)，體溫
6、在38。（?左右的中等熱和低熱。?脫水熱：系由于脫水過度，水分補充不足，導致血液濃縮，顱內調節(jié)中樞受累而引起的發(fā)熱。此外，脫水過度還可導致患者因體液不足致排痰困難，也增加了脫水熱的風險。?再出血：Seiie報道CT掃描發(fā)病后6小時以內，繼續(xù)出血的發(fā)生率為83%,6?24小時內發(fā)生率為17%［4］。病程中病情出現(xiàn)反復，且之后出現(xiàn)發(fā)熱，腰穿證實有新鮮出血。?護理措施?防治呼吸道感染的主要措施：①及早給予持續(xù)氧氣吸入，預防神經(jīng)原性肺水腫的發(fā)生。②抬高床頭30°,鼓勵患者經(jīng)常咳嗽與深呼吸，飲水不要用吸管。有明顯意識障礙者應取側臥位并將口角放低，對昏迷嘔吐者
7、，嘔吐后應將口腔內的異物用床邊吸引器吸干凈，以防吸入氣管。③為防止鼻飼管反流，鼻飼速度不可過快，并注意溫度適宜。鼻飼前應充分吸痰，鼻飼后將床頭抬高30°,持續(xù)2小時，短時間內盡量不吸痰，以防引起嘔吐。在出現(xiàn)胃液反流時，可適當減少每日鼻飼量，嚴重者暫勿進食。拔管時要注入少量氣體，以免管頭的食物在抽出時落入氣管。④加強呼吸道護理：意識障礙不能進食者，必須加強口腔護理；根據(jù)病情應反復左右翻身拍背，每次5?6分鐘，以利于痰液排出，同時觀察痰的顏色和性質；昏迷病人要定時用吸痰器吸痰，每次吸痰時更換導管，以免并發(fā)感染。并發(fā)肺炎的患者痰多不能徹底吸出，即使大量抗
8、生素亦不能使肺炎得到滿意控制。但要注意上述操作時，患者頭部移動幅度不可過大。為防止加重腦缺氧，應嚴格掌握吸痰時間，每次10
