心衰治療指南

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1、急性心肌梗死合并頑固性心力衰竭的機械支持策略作者:陳玉國(山東大學齊魯醫(yī)院)頑固性心力衰竭或難治性心力衰竭是指經(jīng)適當病因治療和常規(guī)抗心衰處理(如吸氧、限鹽、利尿、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物等)后，心衰癥狀和體征仍然持續(xù)存在或進行性惡化。急性心肌梗死合并頑固性心力衰竭預后兇險，屬于心臟重癥的范疇，其發(fā)生與患者心肌梗死面積大、存在多支病變、既往心衰病史、高齡等因素密切相關(guān)。廣泛前壁心肌梗死(左冠狀動脈前降支根部或左主干病變)患者如未能在發(fā)病后及時開通梗死相關(guān)動脈(infarctionrelate

2、dartery,IRA)?？蓪е码y以糾止的心力衰竭。頑固性心力衰竭患者通常要進行指南導向的藥物治療(guideline-directedmedicaltherapy,GDMT),但一般收效不大，而機械支持的作用和地位不斷提高，目前在心臟重癥監(jiān)護病房主要使用的機械支持手段如下：1IABP主動脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aorticballoonpump,IABP)的基本原理：主動脈內(nèi)氣囊在舒張早期主動脈瓣關(guān)閉后瞬間立即充氣，增加冠狀動脈血流灌注，在等容收縮期主動脈瓣開放前瞬間快速排空氣囊，降低心臟后負荷、

3、左心室舒張末朋容積及室壁張力，減少心臟做功及心肌氧耗，增加心輸出量。主動脈內(nèi)球囊反搏的應用目前較為廣泛，2013年ACCF/AHA發(fā)布的ST段抬高型心肌梗死指南推薦急性心肌梗死合并心源性休克患者應用IABP作為暫時性循環(huán)支持（lb類推薦，B類證據(jù)）,但是IABP對患者遠期預后的作用仍值得商榷。1ABP-SH0CK11研究認為應用IA13P不會降低心源性休克患者早期血運重建后30天的死亡率，然而，尚需要設計更為嚴格的臨床試驗來肯泄或否従IABP的應用價值。冃前心臟重癥監(jiān)護室對于尚未進行再灌注治療的心肌梗

4、死合并心功能不全患者（KillipIII-IV級）短期內(nèi)行床旁IABP支持以改善心功能，提高冠脈灌注壓,改善微循環(huán)，或是在IABP支持下進行冠脈血運重建。應注意IABP的主要并發(fā)癥：出血，動脈夾層，球囊位置不佳引起的上肢缺血（少見）或急性腎前性腎功能衰竭，（部分為肝素相關(guān)性）血小板減少癥，下肢動脈血栓栓塞等。注意穿刺的熟練程度，及時行床旁胸片以及血常規(guī)檢查。目前IABP支持應用時間尚無明確規(guī)定，通常在病情（如血壓水平、尿量等）好轉(zhuǎn)后及早撤出，以3?5天為宜。2機械通氣機械通氣主要包括無創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)

5、機械通氣（經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開）。通常在鼻導管或面罩吸氧不能滿足Sp02V90%或出現(xiàn)急性左心衰竭后應用。2012年ESC發(fā)布的急、慢性心力衰竭的診斷和治療指南中推薦應用機械通氣改善急性心衰患者氧合及肺水腫（Ha類推薦，B級證據(jù)），大部分患者需要無創(chuàng)機械通氣即可，小部分患者需要進行氣管插管及有創(chuàng)機械通氣。最新一項大規(guī)模RCT研究認為無創(chuàng)機械通氣L傳統(tǒng)菊物（如硝酸酯類藥物及阿片類藥物）相比較，在降低患者死亡率及氣管插管率上無明顯獲益，但可改善患者肺水腫及呼吸窘迫的癥狀。冃前機械通氣存在的問題較多

6、，主要有：2.1機械通氣聯(lián)合何種鎮(zhèn)靜療法心梗后心衰患者依從性通常較差，而且患者常為A型性格，煩躁，多動，不利于心臟功能恢復。應用無創(chuàng)呼吸機時較難配合，通常應用鎮(zhèn)靜療法卻囿于其呼吸抑制等副作用。通常的做法是小劑量嗎啡間斷應用，或采用呼吸抑制較小的鎮(zhèn)靜藥物如右美托咪定，抑或小劑量鎮(zhèn)靜效果強、半衰期短的藥物如異丙酚等，而一旦建立了人工氣道，應用有創(chuàng)機械通氣，則可根據(jù)需要來進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，通常選用嗎啡+咪達哇侖或異丙酚。2.2無創(chuàng)機械通氣的副作用無創(chuàng)呼吸機對循環(huán)可產(chǎn)牛一定影響，使冋心血量減少，心排量降低,血壓

7、下降。另外，據(jù)臨床觀察，還會增加心衰患者雙側(cè)胸腔積液量，加重呼吸困難。因此長時間、持續(xù)應用無創(chuàng)機械通氣應慎重，通常的做法是制定使用計劃（如夜間睡眠時應用、白天鼻導管吸氧或每3小時交替應用），間斷應用無創(chuàng)通氣。2.3有創(chuàng)機械通氣的時機問題有創(chuàng)機械通氣大多是從無創(chuàng)機械通氣轉(zhuǎn)化而來，二者“切換”的時機存在爭議，大部分是無創(chuàng)通氣難以維持正常的SpO2而進行的氣管插管，少部分是心臟驟停后心肺復蘇時被動插管行機械通氣，只有極少是在發(fā)病初期在充分鎮(zhèn)靜條件下的主動機械通氣。就長遠來看，主動有創(chuàng)機械通氣可在早期保證機體

8、氧供，降低氧耗，改善肺水腫，降低因缺氧導致的多器官功能障礙以及心臟驟停、惡性心律失常的發(fā)生機率。值得注意的是，氣管插管對引起交感神經(jīng)的興奮導致患者血壓升高，心率增快、重要臟器氧供需失衡、大血管破裂和心跳呼吸驟停，而且插管后帶來住院時間延長、脫機困難等問題。2.4主動撤機或者進一步氣管切開頑固性心衰患者撤機較為困難，通常要考慮到患者的心功能恢復情況、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，血白蛋白水平、咳痰能力以及骨骼肌的力量恢復等問題，同時可以行脫機試驗，也有部分患者非計劃性脫機