慢性心衰治療指南解讀

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1、慢性心衰治療指南解讀心衰定義心衰是任何原因初始心肌損傷(如心梗、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等)引起心臟結(jié)構(gòu)和功能低下.主要表現(xiàn):呼吸困難、無力和體液潴留.心衰是進(jìn)行性病變,一旦開始,即使沒有新的心肌損害,臨床也處于穩(wěn)定階段,但心肌重構(gòu)仍不斷發(fā)展.心衰機(jī)制基本機(jī)制是心肌重構(gòu).特征:1.伴胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大,致收縮力降低,壽命縮短;2.心肌細(xì)胞凋亡是心衰由代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn);3.心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加.4.臨床表現(xiàn)為心肌肌重和心室容量增加及心室形狀改變,橫徑增加呈球形.流行病學(xué)特點(diǎn)

2、人群中心衰患病率為1.5%-2.0%.65歲以上為6%-10%.過去40年心衰死亡增6倍.我國35-74歲城鄉(xiāng)居民15518隨機(jī)調(diào)查,心衰患病率為0.9%,男心衰0.7%,女1.0%,與國外男多女少相反,因我國風(fēng)心病發(fā)病率高有關(guān).我國心衰保守估計(jì)400萬.病因:冠心病占45.6%,高血壓12.9%,風(fēng)心18.6%.死因:泵衰59%;心律失常13%,猝死13%.心衰發(fā)生發(fā)展階段劃分1.A:前心衰階段指心衰高危人群,目前無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常,無衰癥狀體征.2.B:前臨床心衰階段患者已發(fā)展成器質(zhì)性，結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心

3、衰癥狀和（或）體征。3.C:臨床心衰階段患者已有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和（或）體征。4.D:為難治性心衰階段患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病。經(jīng)積極內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。心衰臨床評(píng)估病史,體征.UCG及多普勒超聲.核素心室造影及心肌顯像X胸片心電圖冠造心肌活檢心功能不全程度判斷1.NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)：日常活動(dòng)無心衰癥狀；Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅲ級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。2.6分鐘步行法6分鐘步行<150米為重度心衰.150-450米為中度.>450米為

4、輕度.液體潴留及其嚴(yán)重度判斷計(jì)體重；頸靜脈充盈度；肝頸靜脈回流征；肝，肺充血程度；下肢和骶部水腫其他生理功能評(píng)價(jià)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查血漿腦鈉肽（BNP）測定：心衰致呼吸困難者:BNP>400ng/L,BNP<100ng/L不支持心衰無明顯心力衰竭的BNP/NT-proBNP濃度升高心臟炎癥性疾?。?-5）高血壓伴左室肥大（6-9）肺動(dòng)脈高壓（9-11）急性或慢性腎衰（12，13）肝硬化腹水（水腫性疾?。?4-16）內(nèi)分泌病癥醛固酮增多癥（17，18）腎上腺腫瘤（19）甲狀腺功能亢進(jìn)（20-22）心衰一般治療1.

5、去除誘因.2.測體重.3.調(diào)整生活方式:限鈉,限水,營養(yǎng)和飲食.4.休息與運(yùn)動(dòng)5.注意心理和精神治療.6.避免使用下列藥物(1)非甾體類抗炎藥和COX2抑制劑;(2)皮質(zhì)激素;(3)1類抗心律失常藥;(4)大多數(shù)CCB;(5)”心肌營養(yǎng)藥:輔酶Q10,?；撬?抗氧化劑,激素(生長激素,甲狀腺素),1,6-二磷酸果糖等.7.氧療心衰藥物治療利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)利尿劑是惟一控制心衰液體潴留藥1.有體液潴留均應(yīng)使用,且應(yīng)盡早使用(1類,A級(jí))2.應(yīng)與ACEI和β阻滯劑聯(lián)用(1類,C級(jí))3.襻利尿劑應(yīng)首選.噻嗪類僅用于輕度液體

6、潴留者、伴高血壓和腎功能正常者(1類,B級(jí))4.小劑量開始HCT(氫錄噻嗪)25mg/d,Lasix20mg/d,托塞米10mg/d),逐漸加量.HCT100mg/d已達(dá)最大效應(yīng).呋塞米劑量不受限制.癥狀控制,即以最小劑量維持.5.注意副作用,電解質(zhì)紊亂,低血壓.6.出現(xiàn)利尿劑抵抗除靜注呋塞米外,可2種或以上利尿劑聯(lián)用,也可短期內(nèi)應(yīng)用多巴胺100-250μg/min靜滴.ACEI應(yīng)用要點(diǎn)1.全部慢性心衰均須用ACEI,除禁忌,終身應(yīng)用.階段A也可用.2,ACEI禁忌證①對(duì)ACEI有致命不良反應(yīng).②無尿性腎衰或妊娠

7、婦女.慎用:①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄.②血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl);③高血鉀(>5.5mmol/L);④低血壓(<90mmHg),經(jīng)處理后決定是否再用;⑤左室流出道梗阻(主窄,梗阻性肥厚型心肌病).3.一般與利尿劑合用,如無液體潴留也可單用.4.ACEI與β阻滯劑合用有協(xié)同作用.與阿司匹林合用無不良作用,對(duì)冠心病利大于弊.ACEI應(yīng)用方法1.盡可能采用臨床試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)量,如不耐受用中等量或患者能耐受最大量.2.從極小劑量開始,如能耐受隔1-2周劑量加倍,致最大耐受量,需個(gè)體化.3.起始治療1-2周測血壓、

8、血鉀、腎功能.肌酐增高>30%-50%為異常反應(yīng),應(yīng)減量或停用.4.應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑.合用醛固酮受體拮抗劑時(shí),ACEI應(yīng)減量,并立即應(yīng)用襻利尿劑.如血鉀>5.5mmol/L應(yīng)停用ACEI.ARB應(yīng)用要點(diǎn)1.ARB可用于A階段,亦可替代不能耐受ACEI的B,C,D階段.對(duì)常規(guī)治療(包括應(yīng)用ACEI)后癥狀持續(xù)且LVEF低下者,可加用ARB.2.各種A