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《中國慢性心衰指南診斷和治療解讀》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、2014年中國慢性心衰指南診斷和治療解讀心臟結(jié)構(gòu)功能異常心室充盈或射血能力受損；癥狀：呼吸困難，乏力；體征：肺部羅音，頸靜脈壓力升高，水腫；引起心衰的原發(fā)?。汗谛牟。哐獕?，風(fēng)濕性瓣膜病等。心力衰竭定義射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）收縮性心衰，EF≤40，有效的治療已經(jīng)得到證實(shí)；射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）舒張性心衰，EF≥45，有效的治療尚未明確。心衰的分類——依據(jù)LVEF慢性心衰穩(wěn)定性心衰（穩(wěn)定1月）急性心衰急性失代償性新發(fā)心衰心衰的分類——依據(jù)發(fā)生速度、嚴(yán)重程度A心衰的高危人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)功能異常，也無心衰的癥狀體征B無心衰的癥狀體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病C已
2、有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或者目前有心衰的癥狀和體征D患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段——重在預(yù)防常規(guī)檢查——必做心電圖，心超，血常規(guī)，生化，血電解質(zhì)，胸片，BN，NT-proBNP；特殊檢查——選做心臟核磁，冠脈造影，心肌核素，PET，負(fù)荷超聲，食道超聲，心肌活檢心衰患者需要完善的檢查診斷和鑒別診斷：1.急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP＜100pg/ml，NT-proBNP＜300pg/ml；2.慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP＜35pg/mlNT-proBNP＜125pg/ml；評價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后：動(dòng)態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰
3、療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP降低30%——治療有效的標(biāo)準(zhǔn)BNP和NT-proBNP的運(yùn)用治療目標(biāo)——改善癥狀——防止和延緩心室重構(gòu)——減少住院——改善生存率注：以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面，現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀，提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的。慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物推薦藥物——ARBs/ACEI——β受體阻滯劑——醛固酮受體拮抗劑注：心衰治療的金三角，針對心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物ARBs/ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間——過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑是液體潴留消除后才開始加用，新指南去掉這一要求，對輕中
4、度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。ARBs/ACEI和β受體阻滯劑誰先誰后的問題——兩藥孰先孰后不重要，關(guān)鍵是盡早合用。盡早形成“金三角”——避免發(fā)生低血壓，高血鉀癥，腎功能損害實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議限鈉穩(wěn)定期限鈉不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者有益心衰急性發(fā)作伴容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入＜2g/d限水嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜30mmol/L），液體攝入量應(yīng)＜2L/d輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處慢性心力衰竭治療新進(jìn)展——限鈉限水的觀念更新改善預(yù)后的三種藥物——“金三角”——ARBs/ACEI（Ⅰ類A級(jí)）——β受體阻滯劑（Ⅰ類A
5、/B級(jí)）——醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類A/B級(jí)）改善癥狀的藥物——利尿劑（Ⅰ類C級(jí)）——地高辛（Ⅱ類B級(jí)）——伊伐布雷定（Ⅱ類B級(jí)）——其他HF-REF藥物治療適應(yīng)癥所用EF值下降的心衰患者，必須終身使用，除非有禁忌癥（Ⅰ類A級(jí)）階段A，即心衰高危人群，應(yīng)該考慮使用ACEI來預(yù)防心衰（Ⅱ類A級(jí)）不能耐受ACEI的患者使用ARB（Ⅰ類A級(jí)）禁忌癥曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭，妊娠HF-REF藥物治療—— ARBs/ACEI慎用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐＞3mg/dl血鉀＞5.5mmol/l收縮壓＜90mmHg左室流出道梗阻應(yīng)用方法小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量HF-REF藥物治療
6、—— ARBs/ACEI適應(yīng)癥所有慢性收縮性心衰患者均應(yīng)終身應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受（Ⅰ類A級(jí)）禁忌癥伴Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用哮喘急性期HF-REF藥物治療—— β受體阻滯劑分類高心臟選擇性——美托洛爾比索洛爾阿替洛爾非心臟選擇性——普萘洛爾索托洛爾兼有α及β受體阻滯——卡維地洛拉貝洛爾HF-REF藥物治療—— β受體阻滯劑適應(yīng)癥所有EF＜35%，已用ARBs/ACEI和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）（Ⅰ類A級(jí)）AMI后，LVEF＜40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病病史，也推薦使用（Ⅰ類B級(jí)）禁忌癥血肌酐＞2.5mg/dl或EGFR＜30ml/min血鉀＞5
7、.0mmol/l使用方法小劑量開始，螺內(nèi)酯10-20mg/d，依普利酮12.5-25mg/dHF-REF藥物治療——醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)癥有液體潴留證據(jù)或曾有液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（Ⅰ類C級(jí)）應(yīng)用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.5-1.0kg為宜病情控制后以最小劑量長期維持每日體重變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo)HF-REF藥物治療——利尿劑首選袢利尿劑適用于明顯液體潴留或有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留或伴有高血壓袢利尿劑或噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊
