多重耐藥革蘭陰性菌的治療策略

《多重耐藥革蘭陰性菌的治療策略》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、多重耐藥革蘭陰性菌的治療策略浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屈第一醫(yī)院傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室阮冰當(dāng)前細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀及其危害隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌變異速度加快，耐藥細(xì)菌越來越多。來自我國6個(gè)耐約監(jiān)測(cè)網(wǎng)的耐約信息監(jiān)測(cè)資料顯示，多重耐約（MDR）革丫陰性菌的檢出率明顯高于耐藥革蘭陽性菌。其中，MDR革蘭陰性桿菌主要包括產(chǎn)超廣譜0?內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、克雷伯菌屈）、高產(chǎn)頭泡菌素酶（AmpC）腸桿菌屬細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（克雷們菌屬、腸桿菌屈）、耐碳青霉烯類非發(fā)酵革蘭陰性桿菌（假單胞菌屈、不動(dòng)桿菌屈、窄食單胞菌）。在全球范圍內(nèi)，細(xì)菌耐藥已成為導(dǎo)

2、致患者發(fā)病及死亡的重要原因，耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，R由于新型抗菌藥物的研發(fā)速度減緩，未來可能而臨無藥可用的局而。我國耐藥形勢(shì)同樣嚴(yán)峻，ESBL大腸埃希菌和耐環(huán)丙沙星的大腸埃希菌的檢出率分別達(dá)到57%和57.7%。此外，浙江和上海多個(gè)地區(qū)還出現(xiàn)產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌暴發(fā)流行。MDR致病菌可引發(fā)多種感染，包括導(dǎo)管相關(guān)菌血癥、尿路感染、手術(shù)部位及切口感染、心內(nèi)膜炎、縱隔炎、腹膜炎等。MDR致病菌感染還易引發(fā)重癥醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）或呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）o一項(xiàng)回顧性研究納入美國某醫(yī)院創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和外科ICU中的"6例HAP和（或）VAP患者，結(jié)

3、果顯示，創(chuàng)傷ICU中的HAP和（或）VAP患者數(shù)占全部患者的30.6%,而在外科ICU中這一比例達(dá)到了65.9%。一項(xiàng)最新研究顯示，腸桿菌科病原菌在HAP和VAP患者中的檢出率最高，銅綠假單胞菌、葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌在該類患者屮也較為常見。正確判斷MDR革工陰性菌感染美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)和美國感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)指南指出，患者是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)及是否為晚發(fā)HAP,是醫(yī)療專業(yè)人員決定起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵。據(jù)高危因索推導(dǎo)的MDR致病菌感染路線如圖所示。MDR肺炎的主要危險(xiǎn)因素包括：近90天內(nèi)接受抗菌藥物治療，住院時(shí)間天，社區(qū)和(或)院內(nèi)抗菌藥物

4、耐藥率高，伴衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(HCAP)的危險(xiǎn)因素(近90天內(nèi)住院時(shí)間天、居住于護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)、接受家庭靜脈輸液治療、近30天內(nèi)接受慢性透析治療、接受家庭創(chuàng)傷護(hù)理、家庭成員攜帶MDR菌)，以及伴冇免疫抑制性疾病和(或)接受免疫抑制性治療等。降階梯治療是危重感染患者的最佳治療策略降階梯治療是指在起始階段對(duì)患者采用經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療，在得到患者微生物培養(yǎng)結(jié)果后，轉(zhuǎn)向窄譜治療的方案。經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療包描治療適當(dāng)和治療充分兩方面。為達(dá)到充分治療目的，醫(yī)師除須正確使用抗菌藥物外，還應(yīng)保證合理的藥物劑量、療程、給藥途徑，以及藥物在患者感染部位的高穿透力，必耍時(shí)述可進(jìn)行聯(lián)合治

5、療。在獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，須及吋更換有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物，以降低抗菌藥物的過量使用，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。研究表明，降階梯治療能提高臨床療效，縮短抗菌治療時(shí)間。一項(xiàng)納入ICU內(nèi)62例重癥肺炎患者的隨機(jī)對(duì)照研究表明,傳統(tǒng)治療組的臨床冇效率為64.5%,治療時(shí)間為16.7天；而降階梯治療組的臨床冇效率達(dá)90.3%,治療時(shí)間僅為7.5天。同時(shí)，降階梯治療還能顯著降低患者病死率。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入20家ICU屮的398例VAP患者，評(píng)估其臨床特征和不同治療模式效果，結(jié)果顯示,常規(guī)治療組患者的病死率為24%,降階梯組為17%,升階梯組為43%。為有效實(shí)施降階

6、梯治療策略，在治療時(shí)須綜合考慮如卜?因素：①起始治療方案；②細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)據(jù)；③治療應(yīng)答的臨床評(píng)估（如降鈣素原水平與臨床肺部感染評(píng)分）;④應(yīng)用的降階梯方案等。幾種MDR革蘭陰性菌感染治療策略研究表明產(chǎn)ESBL腸桿菌對(duì)碳青霉烯類約物依然高度皺感。2011年中國細(xì)菌耐藥檢測(cè)網(wǎng)（CHINET）對(duì)15家醫(yī)院的6981株克雷伯菌屬細(xì)菌耐藥率調(diào)查顯示，細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率僅為9.3%?門.3%。對(duì)丁產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌和腸桿菌科細(xì)菌感染，臨床常選用黏菌素、替加環(huán)素及磷霉素進(jìn)行治療。但是，黏菌素及替加環(huán)素耐藥菌株的檢出率在近些年不斷上升。為了解不同治療方案對(duì)產(chǎn)碳青霉烯

7、酶肺炎克雷伯菌（CPKP）感染的臨床療效，有學(xué)者對(duì)9項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行了總結(jié)，共納入234例CPKP感染患者，其中例接受單藥治療。結(jié)果顯示，碳青霉烯類藥物治療冇效率為78.3%,優(yōu)丁?黏菌素（54.7%）和替加環(huán)素（62.5%）o此外，聯(lián)合方案治療CPKP的臨床有效率達(dá)80.5%,選用的藥物包括黏菌素、氨基糖昔類、碳青霉烯類、替加環(huán)素、氨曲南、四環(huán)素類。對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌感染，《熱?。荷８５驴刮⑸镏改稀分赋?，若鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若細(xì)菌對(duì)亞胺培南耐藥，可用多黏菌索E或替加環(huán)素。2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》關(guān)于藥物選擇方案與

8、推薦劑量（