淺論疏肝法臨床運用時的兼顧

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1、淺論疏肝法臨床運用時的兼顧［摘要］疏肝法是治療肝失疏泄，肝郁氣滯所致病證的基本大法，具有調(diào)暢氣機、疏理氣血、開郁散結(jié)等作用，在臨床中的運用廣泛。但在運用疏肝法的同時應(yīng)當(dāng)根據(jù)肝自身的生理、病理和體陰用陽等特點全面考慮，兼顧其他方面，特別是積極預(yù)防肝病及脾，防止土不疏木，時刻顧護脾胃；在疏肝時應(yīng)當(dāng)防止過用辛香走竄之品傷及肝陰，充分注意疏中有養(yǎng)；同時對于肝郁氣滯，久病入絡(luò)，由氣及血者當(dāng)在理氣時兼顧化瘀、散結(jié)、通絡(luò)等，只有做到靈活運用，方能收到良效。［關(guān)鍵詞］疏肝法；兼顧；臨床運用疏肝法是治療肝失疏泄所致病癥的基本大法，具有

2、調(diào)暢氣機、疏理氣血、開郁散結(jié)等作用。《丹溪心法》載“氣血沖和，百病不生,一有怫郁，諸病生焉”［1L肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)，惡抑郁，能調(diào)節(jié)人體氣機，肝氣失于疏泄，郁結(jié)為患，則可形成多種病證，且可累及其他臟腑，因此臨床上對疏肝法的運用較多。但其在臨床運用時應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情不同而辨證使用，特別應(yīng)當(dāng)有所兼顧，筆者在臨床實踐中曾見到數(shù)例，對其運用時的兼顧略有體會，試述如下。1疏肝當(dāng)兼顧脾胃肝屬木，主疏泄且藏血，脾屬土，主運化而統(tǒng)血，兩者在生理和病理上密切相關(guān)。脾胃對水谷精微的轉(zhuǎn)輸和運化是以脾胃的氣機升降為根本，肝的疏泄功能正常，全身氣機

3、疏通暢達(dá)，有助于脾胃升降的協(xié)調(diào)，即肝的疏泄功能是脾胃氣機疏通暢達(dá)的一個重要條件，故《素問》曰“土得木而達(dá)”。若肝失疏泄，影響于脾，脾氣不升則饗泄，脾氣不通則腹痛，而成為痛泄之證；影響到胃，胃氣不降，反而上逆則曖氣、呃逆、惡心嘔吐，胃氣不通則脫腹脹痛。前者稱為肝脾不和,后者稱為肝胃不和。臨床上統(tǒng)稱為土不疏木［2］。即《血證論》所述“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化;設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”［3］。因此，肝氣郁結(jié)時，除見精神抑郁、胸悶脅脹、善太息等癥外，常繼之出現(xiàn)

4、納差、食減、脫腹脹滿等脾病癥狀，故在治肝病時應(yīng)適當(dāng)健脾。《金匱要略》稱之為“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”［4L病例1,患者，女，48歲，因精神上郁郁不樂，夜間難以入眠。自覺胸悶脅脹，心窩部燒心疼痛，時泛清酸水，腹脹，曖氣或矢氣后胸腹脹滿略減輕，食后及疲勞后腹脹加重，大便時澹，每日1?2次，胃納不佳，月經(jīng)延期，經(jīng)色略暗?；颊呦?，眼周黨黑，手心熱，舌淡中裂邊有齒痕，苔薄黃，脈弦細(xì)澀。辨證為肝郁氣滯，脾胃升降失調(diào)。治擬疏肝理氣，方用柴胡疏肝散加減：柴胡8g,枳殼10g,炒白芍12g,炙甘草6g,香附10g,川莒10g,

5、青陳皮各8g,瓦楞子15g,合歡皮10g,佛手10g,玫瑰花5g,黃苓10go7劑，日服1劑。七日后復(fù)診：患者自述頭3劑脫腹脹滿稍好轉(zhuǎn)，但又服用4劑后前癥反而加重。細(xì)審病機，此方疏肝理氣，未見大錯，而先好轉(zhuǎn)后又加重，只因肝病及脾，脾虛升降失調(diào)，水谷之氣不化，助濕礙氣，氣滯濕郁，而此時疏肝理氣則氣分更耗，脾虛更甚。遂在疏肝理氣之中加入淡滲健脾之品，并囑平時調(diào)暢情志。處方：柴胡8g,赤白芍各10g,炒白術(shù)10g,茯苓15g,廣木香9g,香附10g,佛手10g,炒二芽各10g,干姜3g,黃連3g,陳皮10go此后又按此法加

6、減服用多劑，癥狀逐漸減輕。按：上例說明肝氣郁結(jié)雖為致病之因,但治療用藥必須注意脾胃的虛、實、寒、熱?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“厥陰不治,求之陽明”[5]。肝脾關(guān)系密切，互為影響，脾虛則不能“食氣入胃，散精于肝”，肝木失養(yǎng)，則肝氣更郁。因此，單純用疏肝理氣方藥治療效果不好，后改為肝脾同治則逐漸減輕。說明在疏肝時，對脾兼顧很重要，這也是運用疏肝法最需注意的一點。但“實脾”當(dāng)根據(jù)具體情況，因肝病是否傳脾取決于肝脾雙方，邪之所湊，其氣必虛，脾虛易受邪，故脾虛當(dāng)補益，若脾正氣充盛，不易受邪，即勿補之。2疏肝兼顧養(yǎng)肝肝體陰而用陽，主疏泄。肝

7、失疏泄時，疏肝法是其主要治則，但必須注意，當(dāng)肝氣郁滯時不應(yīng)只去疏肝而忽視肝陰的不足。肝為剛臟，虛證多為陰虛，且疏肝理氣之藥多香燥傷陰?！吨酗L(fēng)詮》載：“脅肋脹痛，月完腹椿撐，多是肝氣不疏，剛木恣肆為病。治標(biāo)之法，每用香燥破氣，輕病得之，往往有效。然燥必傷陰，液愈虛而氣愈滯，勢必漸發(fā)漸劇，而香藥、氣藥不足恃矣。若脈虛舌燥，津液已傷者，則行氣之藥，尤為鴆毒”[6]。因此，在臨床運用疏肝法時，應(yīng)當(dāng)兼顧養(yǎng)肝，特別當(dāng)出現(xiàn)陰虛或脾虛兼癥時，更應(yīng)注意疏中有養(yǎng)。但反過來,若用藥一味滋養(yǎng)，又礙氣分的調(diào)暢，故用藥應(yīng)當(dāng)時刻注意辨證論治。病例

8、2,患者，男，52歲。右脅脹痛，胸舵痞悶3個月余?？诟?，燒心煩悶，納差，大便干結(jié)，小便黃赤，牙齦出血，兩手足心發(fā)熱，自述1年前曾患肝炎住院1個月余，出院后多活動或晚上睡覺較晚，肝區(qū)即感脹痛不適。近2個月癥狀加劇，檢查肝功能：GPT80gmol/U舌紅，中間有裂痕，脈弦細(xì)數(shù)。之前服中藥大多為疏肝理氣淡滲之品。仔細(xì)觀察，因患者肝炎復(fù)發(fā)2次，肝陰虧損