0125開展臨床藥師工作之我見

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1、開展臨床藥師工作之我見山西省運城市屮心醫(yī)院胡詠梅摘要:結(jié)合一年的神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師受訓(xùn)實踐，闡述臨床藥師在工作中應(yīng)注意的幾個環(huán)節(jié)。提出了“學(xué)藥-學(xué)用藥”、“積累知識-培養(yǎng)能力”、“寫心得-寫藥歷”、“臨床查房-參與病例討論”“藥師-醫(yī)師、護士的關(guān)系”“藥師-藥學(xué)監(jiān)護”等環(huán)節(jié)。經(jīng)過一年的受訓(xùn)，作者完成了不同病種30份藥歷，10余份病例分析和學(xué)習(xí)心得，對此有了更深的認(rèn)識，進一步討論臨床藥師在工作中如何具體地注意這幾個環(huán)節(jié)。關(guān)鍵詞：臨床藥師注意環(huán)節(jié)藥學(xué)監(jiān)護合理用藥一、“學(xué)藥"的基礎(chǔ)上用心“學(xué)用藥”藥師在校期間已經(jīng)接受了系統(tǒng)的藥學(xué)教育，掌握了大量

2、的藥學(xué)知識，但由于缺乏臨床知識，不能理論聯(lián)系實際，懂藥而不懂用藥。病例：土XX,男，86歲，診斷為：腦出血破入腦室；上消化道出血；肺部感染。經(jīng)過一周的脫水降顱壓，營養(yǎng)腦神經(jīng)、補充電解質(zhì)、抑制胃酸分泌、抗感染治療，患者生命體征平穩(wěn)，但一直處于淺昏迷或昏睡狀態(tài)，醫(yī)師加用10%葡萄糖注射液250ml+納洛酮4.0mg+重組人胰島素注射液6U,一口一次，靜脈點滴。臨床約師對納洛酮的用約目的存在疑問，詢問醫(yī)師，被告知納洛酮起醒腦作用，臨床藥師查閱文獻(xiàn)方知使用納洛酮的原因：內(nèi)啡肽是一種強烈的阿片受體激動劑，在應(yīng)激狀態(tài)卜?丘腦大量釋放，激活c型阿片受

3、體，使Na,K-ATP酶失活，細(xì)胞膜穩(wěn)定性破壞而引起細(xì)胞水腫、變性、壞死、功能障礙，明顯抑制中樞和周圍神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)元電生理活性，加重神志障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂⑴。納洛酮化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡很相似，對阿片受體的親和力比嗎啡大，可以有效地阻斷B-內(nèi)啡肽、阻斷病理損害，提高灌注壓，改善腦血流，對抗或逆轉(zhuǎn)阿片肽所致的意識障礙。同時，納洛酮能明顯降低顱腦損傷患者血清C-反應(yīng)蛋白含量⑷，改善神經(jīng)功能，起保護神經(jīng)元、降低功能缺損，提高預(yù)后生活質(zhì)量的作用?？梢?，開展臨床藥學(xué)工作必須理論聯(lián)系實際，學(xué)會用藥。二、培養(yǎng)臨床敏感度，善于發(fā)現(xiàn)問題，注重知識積累

4、臨床藥師要真正融入治療團隊，應(yīng)對病人全程化藥學(xué)監(jiān)護，明確藥學(xué)監(jiān)護的重點對象是特殊病人、特殊病情、以及聯(lián)合其他治療，平素應(yīng)注重培養(yǎng)口身的臨床皺感度，善于從病人身上發(fā)現(xiàn)問題，為解決問題必須不斷的學(xué)習(xí)、思考和實踐,帶著問題的學(xué)習(xí)才能理論聯(lián)系實際，比純粹的理論學(xué)習(xí)更能激發(fā)學(xué)習(xí)積極性及H的性，同時也能積累經(jīng)驗教訓(xùn)。例：1例合并上消化道出血的腦出血病人，高血壓病史30年，平素用尼群地平控制血壓，醫(yī)師在脫水降顱壓基礎(chǔ)上用尼群地平10mgTid,調(diào)整其血壓。藥師認(rèn)為該患者昏迷狀態(tài)，鼻飼入食、入藥，一13三次給予丿G群地平，恐陪護人員給藥依從性差，建議醫(yī)

5、師使用長效抗高血壓藥左旋氨氯地平，醫(yī)師未予采納?；颊呤褂媚崛旱仄饺旌?，血壓控制并不理想，波動在147?190mmHg/86?lOOmmllg。臨床藥師查閱文獻(xiàn)獲知：尼群地平可致牙齦炎、牙齦增生、上消化道出血、重度黃疸等罕見不良反應(yīng)⑷，患者本身上消化道出血，胃內(nèi)潛血（+）,某種程度可加重出血，立即把此信息傳遞給醫(yī)師，醫(yī)師更改方案“停用尼群地平，換用左旋氨氯地平”，治療后期，患者血壓控制平穩(wěn)。一開始臨床紗師建議未被采納，關(guān)鍵是門身的專業(yè)知識欠缺、提出更改治療方案的理由不充分，未達(dá)到讓醫(yī)師信服的水平，且醫(yī)師考慮一日三次給藥是陪護人員在執(zhí)行，

6、不存在依從性差的問題。三、擺正位置，協(xié)調(diào)與醫(yī)師、護士的團隊關(guān)系臨床藥師和醫(yī)生、護士是一個完整的治療團隊，由于工作繁忙且藥物新品種層出不窮，醫(yī)師很難對藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)、相互作用、不良反應(yīng)一一注意，而藥師恰可以彌補這一不足，協(xié)助醫(yī)師提高藥物的安全性及有效性⑷，藥師通過臨床查房，了解病人所有與用藥相關(guān)的臨床表現(xiàn)，可以利用專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)師、護士完成病人的約物治療。當(dāng)藥師對治療方案有疑問，應(yīng)以虛心、請教的姿態(tài)去與醫(yī)師溝通、交流，適時的提出自己的建議。例一：莫X,男，61歲，第三次腦梗死入院，伴10年高血壓病史，1年焦慮史，治療方案包括抗血小

7、板聚集、控制高血壓、解除腦血管痙攣、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)（腦蛋白水解物）、治療焦慮（帕羅西汀）。治療一周，腦梗死治療效果不明顯，同時出現(xiàn)了情緒不穩(wěn)，易怒，與陪護人員吵架、愜氣不配合查房與治療，即使聯(lián)合服用3種抗高血壓藥物，血壓仍控制不穩(wěn)，波動在134?181mmHg/101-120mmHgo在注射用腦蛋白水解物的說明書中提到“腦蛋門水解物與抗抑郁藥合用可以發(fā)生不良的相互作用，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)木窬o張”。臨床約師分析腦蛋白水解物主要經(jīng)CYP2D6酶代謝，而帕羅西汀競爭性抑制CYP2D6酶，從而導(dǎo)致腦蛋白水解物在體內(nèi)蓄積，該病人情緒波動很可能與

8、此有關(guān)聯(lián)，建議醫(yī)師更改治療方案并提出參考方案：方案一：帕羅西汀適當(dāng)減豊方案二停用腦蛋白水解物，換用奧拉西坦，奧拉西坦有明顯的改善急性腦梗死臨床神經(jīng)功能，提高患者口常生活能力的作用皈；方案三：停用帕羅西汀，換