原發(fā)性肝癌的診斷與治療

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1、原發(fā)性肝癌的診斷與治療【摘要】原發(fā)性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)牛的癌。目的討論原發(fā)性肝癌的診斷與治療。方法根據(jù)患者臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果進行診斷。結(jié)論亞臨床肝癌(即無癥狀肝癌)和小肝癌(直徑W5cm)的診斷，主要依據(jù)對AFP與谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)的聯(lián)合分析，及對AFP與醫(yī)學(xué)影像學(xué)的分析。早期治療是改善肝癌預(yù)后的最關(guān)鍵因素。早期肝癌應(yīng)盡可能釆取手術(shù)切除。對不能切除的大肝癌應(yīng)盡可能采用多模式的綜合治療。【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌診斷治療原發(fā)性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌?！静∫蚝桶l(fā)

2、病機制】原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病原理迄今尚未完全明確。多認為與多種因素綜合作用有關(guān)，近年來研究著重于乙型、丙型肝炎病毒，黃曲霉毒素及其他化學(xué)致癌物質(zhì)。1.病毒性肝炎原發(fā)性肝癌病人約1/3有慢性肝炎史。乙型病毒性肝炎及丙型肝炎與肝癌的發(fā)病密切相關(guān)，是促癌因素之一。2?肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率為50%?90%,而肝硬化合并肝癌為30%?50%。歐美各國肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。一般認為膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無關(guān)。3.黃曲霉毒素黃曲霉毒素可能是某些地區(qū)肝癌多發(fā)的因素，但與人肝癌的關(guān)系迄今尚無直接證據(jù)。3.飲水污染飲水污染與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。4.遺傳因素在高發(fā)區(qū)肝癌有

3、時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高?？赡芘c肝炎病毒垂直傳播有關(guān),但尚待證實。6?其他因素尚有：①酒精中毒；②亞硝胺；③農(nóng)藥如有機氯類等;④微量元素，肝癌流行區(qū)水、土壤、糧食、人的頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鈕較低；⑤中華分支睪吸蟲，刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細胞癌；⑥性激素、放射性物質(zhì)、寄生蟲、酗酒、吸煙、飲食因素(蔬菜及其他營養(yǎng)成分缺乏)等?！据o助檢查】1.肝癌標志物檢查(1)甲胎蛋白(AFP):AFP是診斷肝細胞癌最特異的標志物。(2)y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同工酶GGT-II:肝癌的陽性率為27%?63%,其對肝癌的敏感性為90%、特異性為97.1%。(3)甲胎蛋白異

4、質(zhì)體(FucAFP):陽性率為86.0%,假陽性率為1.6%。(4)異常凝血酶原(DCP):有助于AFP陰性或低AFP肝癌的輔助診斷，早期診斷價值有限。(5)巖藻糖昔酶(AFu):在肝細胞癌的活性較繼發(fā)性肝癌和肝硬化為高，其陽性率可達70%?80%,對AFP陰性肝癌和小肝癌也有一定價值。2.其他實驗室檢查(1)肝功能檢查及血清酶學(xué)檢查。(2)病毒性肝炎標志物。1.影像學(xué)檢查冃前l(fā)cm的小肝癌已不難檢出，肝癌的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查除有定位作用外，還有一定的定性價值，并有助于指導(dǎo)手術(shù)。(1)超聲顯像：有臨床價值。(2)電了計算機斷層掃描(CT)o⑶磁共振顯像(MRI):與CT比較，MRI的特點有：①為一

5、種非放射性檢查方法，無需增強即可顯示門靜脈和肝靜脈的分支。②對軟組織的分辨率較好。③可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面3種圖像。④能夠結(jié)合血管、膽道造影及圖像重建技術(shù)，分別顯示肝內(nèi)外膽管及血管，對指導(dǎo)特殊部位肝癌的手術(shù)治療有一定價值。⑤與肝血管瘤的鑒別有優(yōu)點。⑥MRI可顯示腫瘤包膜的存在、脂肪變性、腫瘤出血壞死、纖維間隔形成、腫瘤周圍水腫、子結(jié)節(jié)以及肝靜脈和門靜脈受侵犯等現(xiàn)象。(4)放射性核素顯像：放射性核素顯像可顯示肝的大小、位置、形態(tài)和功能，對肝占位性病變的定位和定性診斷有參考價值。(5)肝血管造影：肝血管造影包括肝動脈造影、肝靜脈造影和門靜脈造影。通常僅在超聲與CT不能定位的情況下使用。2.腹

6、腔鏡和經(jīng)皮細針穿刺活檢【診斷和鑒別診斷】1.診斷(1)亞臨床肝癌的診斷:亞臨床肝癌(即無癥狀肝癌)和小肝癌(直徑W5cm)的診斷，主要依據(jù)對AFP與谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)的聯(lián)合分析，及對AFP與醫(yī)學(xué)影像學(xué)的分析。超聲顯像、CT與MRI均可能檢出lcm的肝癌。(2)有癥狀的大肝癌，尤其AFP陽性者，診斷并不難。大多數(shù)情況下，根據(jù)癥狀、休征、AFP及影像學(xué)檢查即可診斷，少數(shù)病人需要做其他腫瘤標志物的聯(lián)合檢測，個別病人需要做肝穿刺活檢。1.鑒別診斷肝癌的鑒別診斷可分為AFP陽性與AFP陰性兩種情況。而AFP陰性者鑒別更為困難，臨床上應(yīng)予重視。(1)AFP陽性肝癌的鑒別診斷:AFP^400ug/L而最終

7、證實不是肝癌者有妊娠、新生兒、生殖腺胚胎源性腫瘤、活動性肝病、肝硬化、肝內(nèi)膽管結(jié)石、胃癌、胰腺癌或伴肝轉(zhuǎn)移、前列腺癌等。AFP陽性的病例中，對影像學(xué)診斷無明確占位性病變發(fā)現(xiàn)，而提示為慢性肝炎或肝硬化者，亦不能絕對排除合并有較小的肝癌的可能性，仍應(yīng)反復(fù)作AFP及有關(guān)影像學(xué)檢查及定期隨訪復(fù)查。(2)AFP陰性肝癌的鑒別診斷：首先應(yīng)通過詳細的病史詢問與體檢去尋找其他部位有無癌性病灶的提示而作進一步檢查。