血栓抗凝治療

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1、一、關(guān)于靜脈血栓1.對丁?癱瘓程度重、確認(rèn)必須長期臥床的缺血性卒屮患者應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防，如無出血傾向，建議小劑量皮下抗凝預(yù)防靜脈血栓。2.對冇抗凝禁忌證的患者，建議醫(yī)生間斷使用充氣壓迫裝置或彈力襪。3.低分子量肝素一般優(yōu)于普通肝素，嚴(yán)重。腎功能不全患者宜用普通肝索。二、關(guān)于動脈血栓1?臨床上對房顫、頻繁發(fā)作一過性腦缺血性發(fā)作（TIA）或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。2.低分子肝素并非適用于所冇急性缺血性卒屮患者。3.所有卒中患者積極進(jìn)行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。4.對于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒屮患者，低分子肝素治療

2、冇效。5.如果患者因房顫、夾層動脈瘤等，擬長期應(yīng)用華法林，治療卒中時可以考慮應(yīng)用低分子肝索。4.對腦靜脈系統(tǒng)血栓，臨床確診后應(yīng)對癥處理、積極尋求病因并在相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，給予抗凝治療。5.在腦靜脈系統(tǒng)血栓急性期，建議醫(yī)生應(yīng)用普通肝索或低分子量肝素治療優(yōu)于無抗凝治療。這些患者的長期治療建議使用華法林治療3?6個刀（目標(biāo)INR2.5；范圍2.0?3.0）。椎基底動脈狹窄的病因1.大約1/4的缺血性卒中是由后循環(huán)或椎基底動脈系統(tǒng)引起。椎基底動脈狹窄的病因主要有：①動脈粥樣硬化；②椎動脈夾層；③頸部肌纖維發(fā)冇不良；④橫突部和寰椎部因頸椎或骨棘沖擊和壓縮的外傷導(dǎo)致的外在壓迫；⑤血管炎，最常見的是

3、巨細(xì)胞動脈炎。2?椎動脈起始部是第二常見的狹窄部位（繼頸動脈分義處頸內(nèi)動脈狹窄后）。顱外椎動脈與頸內(nèi)動脈Z間斑塊的外觀上可能存在差異，但冇共同的發(fā)病機(jī)制，即由動脈粥樣碩化斑塊的栓子形成導(dǎo)致卒中3?無論是MRA還是CTA,都沒有對椎動脈起始部進(jìn)行可靠的描繪，因此，有癥狀的后循環(huán)缺血患者進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)前，通常需要DSAo4.目前，對椎基底動脈粥樣碩化狹窄的患者，沒冇抗血小板治療或抗凝治療對比的隨機(jī)試驗。但有一些小的冋顧性、非隨機(jī)的研究表明：基底動脈急性缺血綜合征的患者，經(jīng)血管造影證據(jù)證明有顱外椎動脈病變，一般推薦抗凝至少3個丿J,不論最初是否使用溶栓治療。WAS1D（華法林與阿司匹林對癥狀

4、性顱內(nèi)狹窄疾?。┰囼灠l(fā)現(xiàn)，阿司匹林和華法林對非心源性栓塞缺血性卒中同樣有效。5.后循環(huán)TIA的早期抗栓治療抗凝（為傳統(tǒng)治療方法）指征：心源性栓塞（如房顫），頻發(fā)性TIA伴高凝狀態(tài),合并大動脈粥樣碩化（狹窄大于50%）。早期抗栓治療方法：①抗凝：考慮溶栓的可能性，發(fā)病72小時內(nèi)抗凝使用肝素,之后改為華法林；②雙聯(lián)抗血小板：替代不能抗凝治療者；③抗凝+抗血小板（1?3種）；④小劑量溶栓治療。后循環(huán)腦梗死的早期抗栓治療抗凝（為傳統(tǒng)治療方法）指征：進(jìn)展性卒中，心源性栓塞（如房顫），大動脈粥樣碩化性血栓形成，伴高凝狀態(tài)。早期抗栓治療方法：①抗凝：考慮溶栓的可能性，發(fā)病72小時內(nèi)抗凝使用肝素,之后

5、改為華法林；②雙聯(lián)抗血小板：替代不能抗凝治療者；③抗凝+抗血小板（1?3種）；④溶栓治療：一般時間窗為24小時（指主干病變），但單純大腦后動脈梗死溶栓治療除外，一般時間窗為6小時。后循環(huán)腦梗死溶栓治療的特殊禁忌證1、昏迷時間大于4小時。2、腦CT檢查已顯示小腦和（或）腦干有明顯低密度改變（一般較半球梗死不易顯示）。3、卒屮發(fā)病時間大于24小時（相對禁忌）。后循環(huán)缺血的強(qiáng)化抗栓治療對丁?后循環(huán)缺血的抗栓治療來說，在安金性方而，腦干對缺血的耐受性較強(qiáng)，溶栓治療合并腦出血少，時間窗長。在病情需要方而，后循環(huán)缺血尤莫是基底動脈血栓形成預(yù)后極差，許多表現(xiàn)血栓延長及癥狀進(jìn)展性需要更強(qiáng)的抗栓治療強(qiáng)度

6、，而抗凝較抗血小板作用更好。2011年美國卒屮和T1A預(yù)防指南推薦意見屮捉岀：后循環(huán)缺血抗栓治療除溶栓時間窗可適當(dāng)延長外，與前循環(huán)梗死沒有明顯區(qū)別。但這項意見循證依據(jù)較少，獲得的結(jié)論主要為專家共識。此外，過去觀點(diǎn)認(rèn)為后循環(huán)TIA預(yù)后相對較好，栓塞較少，血小板在動脈血栓形成機(jī)制上起主要作用。但前循環(huán)動脈粥樣碩化性腦梗死臨床研究表明，抗凝治療沒有較抗血小板治療優(yōu)越，包描進(jìn)展性卒中。1.缺血性腦卒中的急性期,（1）首選溶栓治療（最佳發(fā)病3小時內(nèi),可慎重延長到6小時）或降纖治療：常用藥物為：rt-PA.UK、巴曲酶、降纖酶等。（2）盡早使用神經(jīng)保護(hù)劑，如依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿等。（3）抗血小板聚

7、集治療，可口服大量阿司匹林。（4）脫水劑的合理應(yīng)用：根據(jù)患者的癥狀、梗死的部位、大小、視乳頭水腫情況、血壓、腎功能等合理調(diào)整用量。（5）調(diào)控血壓：急性期患者會有不同程度的血壓升高，如血壓大于220/120mmHg,應(yīng)給與緩慢降壓治療。（6）控制血糖：降血糖控制在8.3mmol/L以下。（7）中庾中藥治療：活血化瘀、醒腦開竅。（8）介入治療：血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入等。（9）一般治療：臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，活動癱瘓肢體，兼顧基礎(chǔ)疾?。ㄐ?、肝、腎等