保肝藥物在慢性肝病治療中的應(yīng)用

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1、保肝藥物在慢性肝病治療中的應(yīng)用第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝從作用機(jī)制上看，國內(nèi)使用的保肝藥物大體可以分為以下幾類：①抑制過強(qiáng)免疫應(yīng)答和控制各種炎癥反應(yīng)過程，在多個環(huán)節(jié)上減輕炎癥損害；②能夠結(jié)合體內(nèi)代謝產(chǎn)物和外源性化學(xué)物質(zhì)，增強(qiáng)肝臟解毒功能;③提供肝臟細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)成分，以利于肝細(xì)胞修復(fù)；④針對細(xì)胞凋亡機(jī)制以減輕凋亡發(fā)生；⑤各種刺激因子促進(jìn)肝臟細(xì)胞再生和修⑥提供肝細(xì)胞代謝所需要的能量物質(zhì)以減輕肝臟負(fù)擔(dān)；①補(bǔ)充肝臟合成代謝物質(zhì)以部分替代肝臟功能；②改善肝臟微循環(huán)，糾正肝臟缺血缺氧狀態(tài)，以利肝細(xì)胞修復(fù)和功能發(fā)揮；③以血漿和白蛋白為主的機(jī)械人工肝療法，既是一種替代療法，也是廣義的“保肝二

2、對以上以保護(hù)"機(jī)制"為基礎(chǔ)的分類已被廣泛認(rèn)可，但正由于保肝機(jī)制的復(fù)雜性，加上藥物品種如此繁多而作用又十分有限，常導(dǎo)致針對不同慢性肝病出現(xiàn)選擇藥物時的困惑，甚至混亂。以下介紹保肝藥物選擇和應(yīng)用方面應(yīng)注意的一些問題。一、把握病因治療與保肝治療的地位祛除病因是治療各種肝病的關(guān)鍵，對于肥胖①補(bǔ)充肝臟合成代謝物質(zhì)以部分替代肝臟功能；②改善肝臟微循環(huán)，糾正肝臟缺血缺氧狀態(tài)，以利肝細(xì)胞修復(fù)和功能發(fā)揮；③以血漿和白蛋白為主的機(jī)械人工肝療法，既是一種替代療法，也是廣義的“保肝二對以上以保護(hù)"機(jī)制"為基礎(chǔ)的分類已被廣泛認(rèn)可，但正由于保肝機(jī)制的復(fù)雜性，加上藥物品種如此繁多而作用又十分有限，常導(dǎo)致針

3、對不同慢性肝病出現(xiàn)選擇藥物時的困惑，甚至混亂。以下介紹保肝藥物選擇和應(yīng)用方面應(yīng)注意的一些問題。一、把握病因治療與保肝治療的地位祛除病因是治療各種肝病的關(guān)鍵，對于肥胖和高脂血癥等引起的非酒精性脂肪肝的治療重點在于節(jié)食和運動而不首先是藥物，尤其是保肝藥物。酒精性肝病必須首先戒酒和營養(yǎng)支持、藥物性肝損害必須首先停止使用肝損藥物都是同理。慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，必須以病因治療，即最大限度地抑制病毒復(fù)制或清除病毒，從而從根本上減輕肝臟炎癥損害，最大限度地防止嚴(yán)重肝病的發(fā)生，而保肝藥物的使用是輔助性的，必須適度。此類認(rèn)識自2004年和2005年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)

4、分會分別制定的《丙型肝炎防治指南》和《慢性乙型肝炎防治指南》的頒布，以及2006年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會制定的《非酒精脂肪肝診療指南》和《酒精性肝病診療指南》頒布之后逐步得到深化。同時也得益于包括干擾素、核苜類藥物、小分子抗病毒藥物等的不斷上市，以抗病毒為關(guān)鍵的病因治療手段可以廣泛應(yīng)用。遺憾的是，某些肝病目前還無法對因治療，比如包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）等自身免疫性肝病就無法消除病因；某些先天性肝病現(xiàn)階段也是不能對因治療的。此外，即使是有因可查、可除的慢性肝病，也絕非對因治療就能解決全部問題。比如，慢性病毒性肝炎，并

5、不是所有患者都有抗病毒治療的適應(yīng)證，不少患者需要長期保肝治療，即使是在實施抗病毒治療過程中，由于在取得顯效之前，肝臟炎癥反應(yīng)明顯，輔以保肝藥物治療也是十分必要的；藥物性肝炎在停止用藥之后可能在相當(dāng)長時間內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶不能復(fù)常、膽紅素持續(xù)異常，需要適當(dāng)使用保肝藥物，以減輕肝臟損害。目前存在的問題是如何確定病因治療和保肝治療的各自地位，如何合理用藥。在臨床實踐中，過度強(qiáng)調(diào)病因治療，全盤否定保肝藥物或保肝治療的意義，或者不重視病因治療，一味“保肝J或者病因治療已經(jīng)取得明顯效果仍然長期“標(biāo)本兼治”等濫用保肝藥物的現(xiàn)象都很常見。應(yīng)當(dāng)避免。二、正確處理降酶和退黃治療與保肝的關(guān)系臨床上比較明確的

6、降酶藥物有五味子和垂盆草制劑。目前公認(rèn)這兩類藥物能夠有效降低肝臟轉(zhuǎn)氨酶的水平，但是，確切的降酶機(jī)制一直存在爭議。爭議點主要是降酶藥的作用究竟是直接抑制轉(zhuǎn)氨酶活性(降解轉(zhuǎn)氨II酶？)還是通過保護(hù)肝臟細(xì)胞達(dá)到降酶的效果。據(jù)稱根據(jù)CCI4中毒性肝炎的電鏡觀察，五味子脂甲對降酶作用可能與保護(hù)線粒體有關(guān)。然而，另一個可有效降酶的五味子丙素—聯(lián)苯雙酯則主要降低丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT),對主要存在于肝細(xì)胞線粒體內(nèi)的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)遠(yuǎn)不及對ALT的作用明顯，五味子脂甲和丙素可能有不同的降酶機(jī)制，但是上述相反的觀察結(jié)果有一定提示意義；五味子對實驗性肝損傷動物確實能降低ALT活性，但病理組

7、織學(xué)檢查并無相應(yīng)的明顯改善，這也難以解釋其保肝作用。筆者認(rèn)為，肝損害的很多癥狀如乏力、納差、惡心等與轉(zhuǎn)氨酶升高有關(guān)，使用降酶藥物可以顯著改善癥狀，是很好的輔助治療，但對轉(zhuǎn)氨酶輕度升高者不提倡使用，尤其不應(yīng)把降酶藥視為常規(guī)保肝藥物而過多使用。有關(guān)降酶機(jī)制的問題也應(yīng)該進(jìn)一步探討。作用機(jī)理明確的退黃藥物主要有苯巴比妥和熊去氧膽酸。苯巴比妥的作用機(jī)制包括：誘導(dǎo)肝內(nèi)Y蛋白，促進(jìn)膽紅素運輸；促使膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合，加速其從腸道和尿中排泄；促進(jìn)膽汁分泌，誘導(dǎo)膽固醇降解酶,促使膽固醇分解成膽酸排岀體外，從而增加膽汁