甲亢合并妊娠的臨床診治

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1、甲亢合并妊娠的臨床診治甲亢合并妊娠的臨床診治甲亢是臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，以育齡女性多見(jiàn)，因此甲亢合并妊娠是內(nèi)分泌科經(jīng)常面臨的問(wèn)題，甲亢合并妊娠的發(fā)病率為0.2%[1],妊娠影響甲亢的病理生理過(guò)程，甲亢對(duì)妊娠又產(chǎn)生不良作用，妊娠甲亢對(duì)母體及胎兒均有明顯影響，應(yīng)加強(qiáng)治療及管理。1妊娠期甲亢的病因主要有Graves?。℅D）、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、妊娠劇吐、慢性淋巴性甲狀腺炎、甲狀腺癌、碘甲亢、醫(yī)源性甲亢、卵巢畸胎瘤內(nèi)含甲狀腺成分。GD和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺自身存在病變，分泌過(guò)多的甲狀腺激素而產(chǎn)生甲亢。妊娠劇吐、葡萄胎和絨癌是存在異常的甲狀腺興奮物如人絨毛膜促性腺激索（HCG）等介導(dǎo)的甲

2、亢。30%?50%的妊娠劇吐患者可于妊娠時(shí)期出現(xiàn)血清甲狀腺索水平升高，這些患者常無(wú)甲狀腺腫大，促甲狀腺素（TSH）正常，TSH受體抗體（TRAb）陰性。2妊娠對(duì)甲亢的影響妊娠時(shí)甲狀腺除受下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)外，還受胎盤(pán)-甲狀腺軸調(diào)控。妊娠通過(guò)以下方面影響甲狀腺功能：（1）腎臟對(duì)碘的清除率增加，碘的需要量增加。（2）胎兒需要的甲狀腺激素與碘增加孕婦的代謝負(fù)擔(dān)。（3）血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加，引起TT3、TT4水平升高。（4）高濃度的HCG具有刺激甲狀腺活性，可引起甲亢。（5）甲狀腺自身免疫功能穩(wěn)定在產(chǎn)后失代償而導(dǎo)致產(chǎn)后甲狀腺炎[2]o3甲亢對(duì)妊娠的影響輕癥或經(jīng)過(guò)治療的甲

3、亢對(duì)妊娠影響不大，甲亢重者易發(fā)生早產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、畸形、甲狀腺危象，有GD病史者因血屮TRAb可以經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒，導(dǎo)致胎兒甲亢，其新生兒甲亢發(fā)生率為1%,嚴(yán)重甲亢患者可伴甲亢性心臟病，甚至發(fā)生急性肺水腫威脅母嬰安全，且抗甲亢藥物（ATD）劑量大小也影響胎兒甲狀腺的發(fā)育與功能，劑量不足吋，甲亢控制不好會(huì)產(chǎn)生前述種種問(wèn)題，劑量過(guò)大會(huì)引起胎兒甲狀腺腫大甚至甲減，導(dǎo)致分娩困難或腦神經(jīng)發(fā)育障礙、缺陷。4診斷根據(jù)患者主訴、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，一般診斷不難。多數(shù)甲亢合并妊娠的孕婦，孕前有甲亢病史，診斷已明確，但一些孕婦處在甲亢的早期，同時(shí)合并早期妊娠，應(yīng)首先區(qū)分是妊娠本身引起的代謝變化還是合并甲亢

4、。通過(guò)檢查FT3、FT4、TSH確診，若FT3仁FT4f、TSII!,診斷甲亢成立。由于妊娠血中甲狀腺球蛋口增高，故TT3、TT4水平升高，因此TT3、TT4不用于妊娠甲亢的診斷。若TRAb或（和）甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性，則提示患者為自身免疫性甲狀腺疾病。妊娠期不宜做甲狀腺1311檢查，因胎兒在孕12周起有攝碘功能。5治療5.1藥物治療：（1）妊娠期甲亢的治療，原則上以抗甲狀腺藥物為主，應(yīng)考慮胎盤(pán)通過(guò)率及可能的致畸作用，丙硫氧卩密睫（PTU）、甲基硫氧卩密喘（MTU）、甲銃咪呼（MMI）、卡比馬呼等，它們均能通過(guò)胎盤(pán)，都可以影響胎兒，但PTU半衰期很短，1?2小時(shí)，服用

5、數(shù)小時(shí)即可從尿中排泄完，體內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)蓄積過(guò)量而影響母嬰健康，同吋PTU胎盤(pán)通過(guò)率遠(yuǎn)低于他巴哇，故治療妊娠期甲亢優(yōu)先選擇PTU。開(kāi)始劑量PTU50-100mgQ8h,治療初期2?4周檢查甲狀腺功能，以后延長(zhǎng)至4?6周，劑量調(diào)到最低維持量，以控制母體血中甲狀腺激素水平在正常上限或輕度甲亢水平為宜，不可將甲狀腺激素水平降至止常水平以下，否則易影響胎兒的高級(jí)神經(jīng)中樞的發(fā)育。妊娠中期可試停（抗甲狀腺藥物（ATD）數(shù)周，密切觀察甲亢癥狀與激素水平變化，若病情處于緩解狀態(tài)，可不必繼續(xù)服藥，直至分娩，若甲亢復(fù)發(fā)則從原劑量重新開(kāi)始治療。（2）甲亢合并妊娠時(shí)甲狀腺激素的使用有爭(zhēng)議，過(guò)去主張?jiān)谌焉锿砥诩佑眉?/p>

6、狀腺片，以防止胎兒甲狀腺腫大和胎兒甲減，但實(shí)際上T3、T4基本不通過(guò)胎盤(pán)，不能防止胎兒甲狀腺腫大和胎兒甲減，相反還增加母親的PTU劑量，目前不主張與甲狀腺激素合用［3］。（3）B—腎上腺素阻滯劑，此藥可通過(guò)胎盤(pán)、乳汁，長(zhǎng)期服用可能造成胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）及心動(dòng)過(guò)緩，增加了宮敏感性，降低血糖，致早產(chǎn)，因此避免使用，但甲亢危象或甲亢開(kāi)始治療階段心率太快時(shí)短期應(yīng)用。（4）孕婦服用含碘藥物應(yīng)引起重視，長(zhǎng)期服用含碘藥物，有可能致胎兒甲狀腺腫大，氣管阻塞、先天性甲減或胎死宮內(nèi)，故常使用的含碘紗物有：含碘的咳嗽藥水、含碘的治療支氣管擴(kuò)張藥物，含碘的陰道坐藥、lugol液，哺乳婦女及新生兒應(yīng)避免與碘

7、接觸，故碘化物僅適用于甲亢術(shù)前準(zhǔn)備或甲亢危象搶救。（5）B受體興奮劑：早產(chǎn)時(shí)常用沙丁胺醇、安寶，用于保胎，但此類藥乂有加快心率、升高血糖的不良反應(yīng)。對(duì)有甲亢的孕婦，增加心臟負(fù)擔(dān)，不適宜使用。5.2甲狀腺手術(shù)治療：妊娠期甲亢很少需要甲狀腺手術(shù)治療。妊娠早期甲狀腺切除易引起流產(chǎn)，妊娠晚期手術(shù)可能早產(chǎn)，只有妊娠中期手術(shù)較適宜，若孕婦對(duì)ATD藥物治療失敗（效果不佳或ATD過(guò)敏），甲狀腺腫大有壓迫癥狀，懷疑或確診甲狀腺癌，或患者不能配合服藥才考慮手術(shù)治療