北醫(yī)三院肺栓塞

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1、肺血栓栓塞PulmonaryThromboembolism/PTE呼吸內(nèi)科楊薇基本概念(一)肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù);脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞...肺梗死（pulmonaryinfarction，P

2、I）肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死?；靖拍?二)靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)DVT與PTE總稱VTE,DVT和PTE是VTE的兩個(gè)不同階段引起PTE的血栓主要來源于DVT,PTE常為DVT的并發(fā)癥加運(yùn)動(dòng)圖基本概念(二)靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成

3、（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)DVT與PTE總稱VTE,DVT和PTE是VTE的兩個(gè)不同階段引起PTE的血栓主要來源于DVT,PTE常為DVT的并發(fā)癥流行病學(xué)發(fā)病情況普通人群VTE:1-3‰，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過90萬，其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬例DVT和23.71萬例PTE美國：DVT1‰，PTE0.5‰

4、，VTE年發(fā)病60萬人--PTE0.4%中國：流行病學(xué)資料十分匱乏阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病,PTE占第一位朝陽醫(yī)院：200+例/年P(guān)TE基本特點(diǎn)高發(fā)病率高病死率:急性PE致死率為7%-11%“多發(fā)而少見”——根源高漏診率高誤診率后果嚴(yán)重——及時(shí)準(zhǔn)確診斷規(guī)范治療至關(guān)重要病因Dr.RudolfVirchow(1821-1902)Medicine&PhysicianVirchow’sTriad易感因素遺傳性（原發(fā)性）：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……獲得性（繼發(fā)性）：繼

5、發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、女性、經(jīng)濟(jì)艙綜合癥、產(chǎn)婦、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗心磷脂抗體綜合征、COPD……特發(fā)性——沒有發(fā)現(xiàn)明確的危險(xiǎn)因素隱源性腫瘤？病理血栓來源下腔靜脈徑路：最多見(下肢深靜脈:腘靜脈上段→髂靜脈,占50%-90%;盆腔靜脈叢)上腔靜脈徑路：有增多(頸內(nèi)靜脈;鎖骨下靜脈:穿刺,留置導(dǎo)管,靜脈內(nèi)化療)右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)(根據(jù)Morpurgo臨床—病理對(duì)照研究統(tǒng)計(jì)，PE發(fā)生部位分布如下：雙肺為2

6、6.77%，肺動(dòng)脈主干12.67%，多發(fā)性占57.4%，單發(fā)性占42.5%，單純右肺占29.1%，單純左肺占9.4%。)病理病理生理DVT-PTE的病理生理學(xué)發(fā)展與演變循環(huán)功能障礙機(jī)械阻塞神經(jīng)體液因素低氧肺動(dòng)脈收縮肺循環(huán)阻力肺動(dòng)脈高壓右室后負(fù)荷右室擴(kuò)大右心功能不全室間隔左移左室功能受損心輸出量體循環(huán)低血壓休克肺血流減少，肺泡死腔量增大血流重新分布通氣血流比例失調(diào)右房壓升高卵圓孔開放心內(nèi)右向左分流神經(jīng)體液因素支氣管痙攣肺泡表面活性物質(zhì)減少毛細(xì)血管通透性增高肺泡萎陷肺水腫肺出血肺不張呼吸功能障礙(PO2↓P

7、CO2↓)少見肺氧供肺動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈肺泡內(nèi)氣體肺梗死肺血供肺動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈臨床類型大面積PTE/大塊PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE/次大塊PTE（submassivePTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑個(gè)體化死亡

8、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)臨床指標(biāo)：休克或低血壓右心功能不全指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖：右室擴(kuò)大右室運(yùn)動(dòng)減弱右室壓力負(fù)荷過重螺旋CT：右室擴(kuò)大右心導(dǎo)管檢查：右心壓力升高心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白T或I陽性BNP或NT-proBNP升高危險(xiǎn)分層PE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)指標(biāo)處理臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷高危>15%+++溶栓或栓子切除術(shù)中危3%-15%-++住院治療-+---+低危<1%---早期出院或院外治療常見臨床征象癥狀：表現(xiàn)多樣、輕重不一，缺乏特異性呼吸困