縮宮素的臨床使用

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1、剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后產(chǎn)婦常出現(xiàn)劇烈的血流動力學(xué)變化，究其原因，除麻醉因素、產(chǎn)科因素和病理生理學(xué)因素外，縮宮素的應(yīng)用所導(dǎo)致的低血壓、心動過速和或/心律失常，也是重要因素之一。人們對剖宮產(chǎn)術(shù)中如何應(yīng)用縮宮素，使其既保留收縮子宮作用，又能預(yù)防或減輕其心血管副作用，近年來的研究已有了值得關(guān)注的進(jìn)展。但從本專業(yè)論壇中所反映的情況看，少數(shù)麻醉和產(chǎn)科醫(yī)師對于剖宮產(chǎn)術(shù)中縮宮素的用法用量還存在模糊的認(rèn)識和錯誤的實(shí)踐，以至于危及產(chǎn)婦安全［4］。本文擬通過查閱近期（主要是2000年以來）的有關(guān)文獻(xiàn)資料,對縮宮素在剖宮產(chǎn)中的用量、用法等問題作一簡要綜述，

2、拋磚引玉，以期引起對該問題的進(jìn)一步討論。（一）?縮宮素的心血管副作用及其機(jī)理1.動物實(shí)驗(yàn)資料：①縮宮素對骨骼肌.肝、腎和內(nèi)臟的處于收縮狀態(tài)的血管有擴(kuò)張作用，但對臍帶-胎盤血管有強(qiáng)收縮作用［1］。②縮宮素有直接抑制心臟收縮力.減慢心率作用，其機(jī)制同心臟內(nèi)縮宮素受體.心臟膽堿能神經(jīng)元以及NO等因素有關(guān)［2］。③縮宮素對心臟的負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用的程度與藥物劑量相關(guān);麻醉動物靜注縮宮素后初期為心率減慢，5min后回升到對照值，提示有反射機(jī)制參與［3］。2?臨床資料：絕大多數(shù)產(chǎn)婦在催產(chǎn)劑量的藥物作用下，縮宮素一般不引起血壓明顯下降，大劑

3、量靜脈應(yīng)用時可因直接擴(kuò)血管作用，使動脈壓明顯下降；由于反射性心動過速，使心排血量代償性增加，血壓在可數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)穩(wěn)定。對于一些血容量降低的病人或心功能較差的病人可能沒有這種正常反應(yīng)，尤其在高位椎管內(nèi)阻滯，低血壓或心動過緩以及伴有大出血的剖宮產(chǎn)病人，靜注大劑量縮宮素可造成嚴(yán)重低血壓，甚至心跳驟停［4］。產(chǎn)婦在使用大劑量縮宮素的同時，亦可見藥物導(dǎo)致的抗利尿作用，此時病人如輸液過多，則可出現(xiàn)低血鈉體征.常與游離水的潴留有關(guān)。嚴(yán)重者發(fā)生水中毒、肺水腫、驚厥、昏迷甚至引起死亡（天然的縮宮素較人工合成的更具有血管升壓素樣活性）［5］。3?間接

4、作用：胎兒的娩出和縮宮素的應(yīng)用，均促使子宮突然縮小，子宮血竇內(nèi)約有500ml血液回流體循環(huán)，使回心血量驟然增加，代償性心率加快，血壓升高（對于患心臟病的孕婦此期極易誘發(fā)心衰）?？傊?，胎兒娩出后產(chǎn)婦的心血管變化是產(chǎn)婦血容量和心血管功能狀況.麻醉和麻醉期間用藥的影響.縮宮素的直接作用和間接作用.壓力感受器反射和靜脈心臟反射作用等因素綜合作用的結(jié)果，縮宮素對產(chǎn)婦心血管功能的影響程度，需要具體情況具體分析，全面考量后做出判斷。（二）?剖宮產(chǎn)術(shù)縮宮素的用量臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)縮宮素的用量存在很大分歧：靜注大劑量者10-30U/次，靜注小劑量者僅5

5、U/次，或靜滴給藥[6]。1.主張用大劑量縮宮素靜注者認(rèn)為靜注作用比子宮體肌注快，出血少，用量多為10-20U/次靜注(有的術(shù)后再予20U用500ml輸液稀釋后靜滴)。也有主張?jiān)谔好涑龊?，先?0U縮宮素宮體注射，同時用10-20U縮宮素加入500ml輸液中靜脈滴注，緊急情況下，子宮出血較多時，予以靜脈內(nèi)直接推注縮宮素10-20U[7]。1.主張用小劑量縮宮素者則認(rèn)為：文獻(xiàn)資料和實(shí)踐都證明：靜注5U已經(jīng)足夠，沒有必要用大劑量。大劑量靜注心血管副作用明顯，特別是在危重病人。有關(guān)資料列舉如下：(1)《英國藥典》規(guī)定在剖宮產(chǎn)中，胎兒娩

6、出后立即緩慢靜脈注射縮宮素5U[4];國內(nèi)藥理學(xué)專著中防治產(chǎn)后出血方案：可緩慢靜脈注射縮宮素5U,在重癥病人，亦可在靜脈注射上述劑量藥物后，繼續(xù)靜脈滴注用藥(5-20U溶于500ml生理鹽水中)[5]。(2)為明確擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦靜注催產(chǎn)量的最低有效劑量，以期降低其副作用，選擇擇期在硬膜外麻醉下實(shí)施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦200例，以隨機(jī)雙盲法分為4組，在鉗夾臍帶后分別靜注縮宮素5.10、15.2OU。以線性模擬評分法(LAS)評估子宮緊張度，每5min評分1次，共4次。結(jié)果四組患者子宮緊張度LAS評分無顯著性差異。結(jié)論：擇期剖宮產(chǎn)病人靜注催產(chǎn)

7、素不必超過5U⑻。（3）有作者為明確縮宮素的劑量與產(chǎn)婦血流動力學(xué)變化的關(guān)系以及縮宮素的最低有效劑量，避免產(chǎn)婦血壓、心率的過分波動，選擇120例產(chǎn)婦隨機(jī)分成靜注縮宮素5U（i組）、iou（n組）、2ou（in組），分別觀察三組產(chǎn)婦在注藥前和注藥后1min、3min、5min、10min對的收縮壓、舒張壓.心率的變化，以單盲法向產(chǎn)科醫(yī)師詢問宮縮情況。結(jié)果顯示三組產(chǎn)婦宮縮無明顯差異，作者認(rèn)為擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后止血應(yīng)用縮宮素5U即可，以避免血流動力學(xué)的過度波動［9］。綜上所述，目前縮宮素的最適宜用量雖無定論，但多數(shù)學(xué)者均主張靜注不超過5U

8、/次的小劑量（或者靜滴）給藥，而不主張大劑量靜注縮宮素，以免加重心血管副作用，危及產(chǎn)婦安全。（三）.剖宮產(chǎn)術(shù)中縮宮素的給藥方法剖宮產(chǎn)中縮宮素給藥方法如下：1.靜注/靜滴：胎兒娩出后立即縮宮素靜注，收縮子宮作用起效迅速。例如:有作者為觀察剖宮產(chǎn)術(shù)中胎