終末期腎病高磷血癥的治療

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1、終末期腎病高磷血癥的治療（綜述）（旬陽縣醫(yī)院陜西安康725700）【摘?！扛鞣N病因引起的慢性腎臟損害進行性惡化將導致腎衰竭。終末期腎病患者普遍存在高磷血癥，而高磷血癥是終末期腎病患者死亡率和心血管疾病發(fā)生率增高的重要因素。另外高磷血癥還可引起甲狀旁腺功能亢進、骨、轉(zhuǎn)移性鈣化等，因此有效控制血清磷水平是、透析治療、磷結(jié)合劑的應用及必耍時甲狀【關(guān)鍵詞】終末期腎??；高磷血癥療眾所周知，終末期腎病患者普遍存在髙磷血癥,而且高磷血癥可引起甲狀旁腺功能亢進和骨營養(yǎng)不良。近來研究發(fā)現(xiàn)高磷血癥尚可誘發(fā)軟組織和血管

2、鈣化，是終末期腎病患者死亡率及心血管疾病發(fā)生率增高的重要因素［1］。因此，有效控制血清磷水平成為降低終末期腎病患者死亡率和心血管疾病發(fā)生率的重要舉措。目前高磷血癥的治療主要包括飲食限磷、透析治療、磷結(jié)合劑的應用及必要時甲狀旁腺的切除。首先應該限制飲食中磷的攝入/旦是過于嚴格的限制又會造成營養(yǎng)不良，對于透析患者則尤為明顯。充分的透析治療可以清除體內(nèi)多余的磷，然而當前廣泛推行的每周3次海次4h的血液透析方式常常不足以清除體內(nèi)多余的磷。有90%~95%的終末期腎病患者需要服用磷結(jié)合劑治療高磷血癥［2］o

3、含鋁磷結(jié)合劑常用的含鋁磷結(jié)合劑主要有氫氧化鋁和碳酸鋁，曾廣泛用于治療終末，mg鋁的碳酸鋁混懸液合能力，含1000約可結(jié)合食物中磷200mg。但是長期應用會引起鋁在體內(nèi)的潴留，使得鋁對骨骼和屮樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用‘從而引起嚴重的不良反應，如老年癡呆癥、骨病變等。因此，含鋁化合物不再用于高磷血癥的長期治療，僅用于短期治療和其他治療方法無效的情況［3］。含鈣磷結(jié)合劑目前含鈣磷結(jié)合劑是治療終末期腎病患者高磷血癥的一線藥物，替代了鋁鹽治療高磷血癥。常用的含鈣磷結(jié)合劑主耍有碳酸鈣和醋酸鈣。碳酸鈣的磷結(jié)合能力

4、比較差(含1000mg鈣的碳酸鈣結(jié)合磷110mg),故欲將血清磷水平控制在適當?shù)姆秶?就需要大劑量的碳酸鈣，這必然會引起攝入鈣過量，使得血鈣濃度增加’甚至產(chǎn)生高鈣血癥’而長期高鈣血癥將會大大增加血管鈣化和心血管疾病的危險性,從而增加了終末期腎病患者的死亡率［4］。另外，對于應用維生素D治療甲狀旁腺功能亢進的患者再聯(lián)合應用含鈣磷結(jié)合劑則可能會過度抑制甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)分泌，同時可能會增加鈣的吸收，從而導致低轉(zhuǎn)換型骨病、高鈣血癥及英相關(guān)的危險［5］。此外，碳酸

5、鈣的療效與胃液pH值密切相關(guān)，在應用質(zhì)子泵抑制劑或其類似物時可能會影響其療效。另一種常用的含鈣磷結(jié)合劑醋酸鈣的磷結(jié)合能力較碳酸鈣強，含1000mg170mg,但是不如鋁鹽。有研究發(fā)現(xiàn)僅需醋酸鈣一半的劑量就可獲得與碳酸鈣相同的療效，故應用醋酸鈣高鈣血癥的發(fā)生率較碳酸鈣明顯下附6］o美國腎臟基金會(NKF)制定的“慢含鋁、含鈣磷結(jié)合劑在臨床應用屮出現(xiàn)較多性腎臟病/DOQ的副作用,長期應用含鋁磷結(jié)合劑會導致鋁I)"骨病量不得超過1，醋酸鈣可能較碳酸鈣更適合用治療終末期腎病患者、難治性小細胞性貧血和癡呆等

6、;而含鈣磷結(jié)的高磷血癥。合劑容易引起高鈣血癥從而增加了岀現(xiàn)心血其他含鈣磷結(jié)合劑還有枸椽酸鈣、乳酸鈣、因此尋找安全有效但副作用然而研究發(fā)現(xiàn)這些含管鈣化的風險。葡萄糖酸鈣和酮酸鈣等。近鈣磷結(jié)合劑療效不如碳酸鈣和醋酸鈣好，而且少的非鋁非鈣磷結(jié)合劑成為關(guān)注的焦點。些年來有2種新型的非鋁非鈣磷結(jié)合劑司還可能引起除高鈣血癥以外的其他不良反應［7］，故這些含鈣磷結(jié)合劑的臨床應用價值維拉姆(sevelamerhydrochloride?SH)和碳酸鋤(lanthanumcarbonate)分別1998年和有限。2

7、005年獲美國食品藥物管理局(FDA)批非鋁非鈣磷結(jié)合劑準上市。其他的非鋁非鈣磷結(jié)合劑包括鎂鹽、含鐵復合物以及正在研發(fā)中的煙酸(nico2tinicacid)、考來替蘭(colestilan)等。下面具體闡述各種非鋁非鈣磷結(jié)合劑的最新研究進展。司維拉姆SH是一種陽離子多聚體，主要成分是鹽酸多聚丙烯酰胺，具有磷結(jié)合能力，且不被腸道吸收［8］。多項臨床試驗表明ZSH能有效地降低終末期腎病患者血清磷水平，而且與含鈣、含鋁磷結(jié)合劑相比，應用SH治療不會引起高鈣血癥或鋁屮毒，從而可給予患者較高劑量的鈣三醇以

8、便更好地控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。近來有研究表明SH和含鈣磷結(jié)合劑聯(lián)合應用能夠更有效地控制血清磷水平。Koiwa等［9］進行了一項為期12周的隨機開放性標識的臨床試驗，將SH和碳酸鈣用于86名血液透析患者，所有的患者前4周每天口服碳酸鈣3.0s中間4周改為每天口服SH3.0g,后4周時將86名患者隨機分成3組,A組：SH3.0g/d;B組：SH3?0g/d和碳酸鈣3.0g/d;C組：碳酸鈣3.0g/do結(jié)果有34名患者出現(xiàn)SH的不良反應，其屮24名患者退出試驗，而且A組有13名患