血液透析病人高磷血癥的治療

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1、血液透析病人高磷血癥的治療???高磷血癥是慢性腎功能衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥，近四十年來(lái)，在尿毒癥血液透析病人高磷血癥的治療方面有了較多改進(jìn),但血磷的控制仍然是透析病人需要解決的一個(gè)重要問(wèn)題。血液透析對(duì)磷的清除極為有限，飲食限制可造成營(yíng)養(yǎng)不良和生活不便；目前常用的磷結(jié)合劑在控制血磷的同時(shí)可引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。鋁制劑是應(yīng)用最早且有效的磷結(jié)合劑，但因鋁在體內(nèi)蓄積危害較重，使其使用受到限制。鈣鹽，特別是碳酸鈣和醋酸鈣，目前被廣泛用于治療高磷血癥，但鈣的吸收可引起血鈣升高，招致或促進(jìn)軟組織鈣化，且不能使高磷血癥得到長(zhǎng)期的理想控制。因此，如何

2、有效地控制透析病人的高磷血癥仍然是腎臟病領(lǐng)域中需要加強(qiáng)研究的內(nèi)容之一。本文就血液透析病人高磷血癥的有關(guān)治療進(jìn)展綜述如下。???一、高磷血癥與腎功能衰竭???高磷血癥是指血清磷的水平超過(guò)4.5mg/dl。血磷增高與腎臟疾病的進(jìn)展、繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨病以及軟組織鈣化都有密切的關(guān)系。在慢性腎功能衰竭的早期，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低到40-80ml/分時(shí)磷的代謝即開(kāi)始發(fā)生變化，輕度血磷升高，刺激甲狀旁腺激素(PTH)分泌增加。PTH上升使腎小管對(duì)磷的重吸收減少，促進(jìn)腎臟對(duì)磷的排泄，血磷下降。當(dāng)GFR進(jìn)一步降低到20-30ml/分時(shí)

3、，雖有血PTH的升高，但有效腎單位減少，腎小管對(duì)PTH的反應(yīng)能力也下降，腎臟對(duì)磷的排泄發(fā)生障礙，磷即開(kāi)始在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致血磷持續(xù)升高。???二、高磷血癥的臨床意義???血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。研究表明，透析病人的血磷水平與病人的死亡率之間有直接的關(guān)系，在透析超過(guò)一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl時(shí)，病人的死亡危險(xiǎn)性比2.4-6.5mg/dl時(shí)增加27%;血磷>7mg/dl時(shí),病人死亡率顯著增高。血磷升高引起的鈣磷乘積增加可導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化，鈣磷乘積>72時(shí)，病人的死亡

4、率增高>34%。???1.高磷血癥與繼發(fā)性甲旁亢高磷血癥可直接或通過(guò)PTH-甲旁腺軸對(duì)透析病人的生存構(gòu)成影響。PTH增高不僅可以導(dǎo)致腎性骨病，其本身也是尿毒癥的毒素之一。腎臟是25(OH)D3轉(zhuǎn)化為1，25(OH)2D3的主要場(chǎng)所。在腎功能障礙的早期，血磷水平上升可抑制1，25(OH)2D3的產(chǎn)生而使PTH的合成與分泌增加。GFR<50ml/分時(shí)，血1，25(OH)2D3水平下降，終末期腎衰GFR<10ml/分時(shí)，1，25(OH)2D3的合成顯著降低，導(dǎo)致小腸對(duì)鈣的吸收明顯減少，使PTH分泌持續(xù)升高。體外實(shí)驗(yàn)表明，增加細(xì)胞外液

5、中磷的濃度后，大鼠甲狀旁腺分泌PTH增加，表明血磷增高對(duì)甲狀旁腺功能具有直接作用，是引起繼發(fā)性甲旁亢的獨(dú)立因素之一。1，25(OH)2D3的缺乏和高磷血癥還可使骨組織對(duì)PTH的脫鈣作用產(chǎn)生抵抗性，使骨鈣不能入血，造成血鈣持續(xù)降低，進(jìn)一步刺激PTH分泌增加。???2.高磷血癥與轉(zhuǎn)移性鈣化高磷血癥引起死亡率與發(fā)病率上升的機(jī)制之一是其所致的轉(zhuǎn)移性鈣化。轉(zhuǎn)移性鈣化與鈣、磷乘積升高及血磷控制不良直接相關(guān)。血磷升高時(shí)，鈣磷可在腎、心血管、肺、眼、關(guān)節(jié)、皮膚等軟組織沉積。鈣在腎組織積聚是長(zhǎng)期透析的并發(fā)癥之一。在腎功能衰竭的早期，腎組織中就有

6、鈣的沉積，并能促進(jìn)腎衰的進(jìn)展。腎活檢表明，腎組織的鈣含量及高磷血癥與腎功能受損的程度有直接的關(guān)系。與高磷血癥相關(guān)的鈣質(zhì)沉積在腎功能衰竭的進(jìn)展中也發(fā)揮著重要作用。血液透析病人死于心血管并發(fā)癥的幾乎占50%，尸檢發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)透析病人存在心臟鈣，同樣與高磷血癥及鈣磷乘積增高有關(guān)。心臟鈣化可引起心律失常、冠狀動(dòng)脈硬化、心功能衰竭甚至死亡。另外，50%的血透病人存在二尖瓣及其瓣環(huán)的鈣化。目前，臨床上推薦的標(biāo)準(zhǔn)是鈣磷乘積<70，以避免轉(zhuǎn)移性鈣，但在鈣磷乘積55時(shí)就發(fā)現(xiàn)有二尖瓣及其瓣環(huán)的鈣化，并能引起心衰。透析超過(guò)一年的病人，發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣

7、化者明顯增加。因此，鈣磷乘積增高引起心臟鈣化的作用應(yīng)值得更加重視。透析病人中肺的鈣化也很常見(jiàn)，尸檢發(fā)生率60-80%。肺組織的鈣化使氣體交換受損，也是病人發(fā)生肺纖維化及死亡的原因之一[9]。血管鈣化同樣也與血磷及鈣磷乘積升高有關(guān)；隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，血管鈣化的危險(xiǎn)性也增加。透析一年的病人中有27%發(fā)生血管鈣化，8年以上者達(dá)83%。外周血管的鈣化使造瘺困難，腎血管的鈣化使腎移植的難度加大。近來(lái)報(bào)告，血液透析病人還可能發(fā)生廣泛的小血管鈣化，使外周組織供血不足，發(fā)生壞死、感染而危及生命。????三、高磷血癥的處理???嚴(yán)格控制血磷是

8、預(yù)防甲旁亢及轉(zhuǎn)移性鈣化的主要方法。因此，通過(guò)充分透析、控制攝入及使用磷結(jié)合劑使血磷得到長(zhǎng)期有效的控制是治療終末期腎臟病的目標(biāo)之一。延長(zhǎng)透析時(shí)間或采用每日透析的方法可增加血磷的清除，有助于控制高磷血癥。但進(jìn)入體內(nèi)的磷絕大多數(shù)存在于人體細(xì)胞內(nèi)，所以血液透析只能清除較少量的磷，并不