腹腔鏡手術(shù)治療膽囊頸管結(jié)石效果觀察

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1、腹腔鏡手術(shù)治療膽囊頸管結(jié)石效果觀察［摘要］目的探討膽囊頸管結(jié)石的臨床特點(diǎn)和行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(LC)的技巧。方法對(duì)2005年1月?2013年6月本院診治的136例膽囊頸管結(jié)石行LC治療的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和回顧性分析。結(jié)果經(jīng)B超、CT檢查術(shù)前明確膽囊頸管結(jié)石96例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊頸管結(jié)石40例。其中125例順利完成LC,11例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)后發(fā)生膽漏6例，均痊愈出院。結(jié)論膽囊頸管結(jié)石易嵌頓致急、慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作。LC治療膽囊頸管結(jié)石是安全可行的。對(duì)Calot三角粘連致密、解剖變異或不清者適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。［關(guān)鍵

2、詞］膽囊切除術(shù)；膽囊頸管結(jié)石；腹腔鏡［中圖分類號(hào)］R575.6［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B［文章編號(hào)］1674-4721(2014)01(b)-0192-03腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。膽囊結(jié)石作為最常見(jiàn)的膽囊良性疾病，首選LC治療；但膽囊頸管結(jié)石作為膽囊結(jié)石的特殊類型，易伴發(fā)急、慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致Calot三角區(qū)粘連致密、解剖變異或不清，增加了LC的難度,易引起膽管損傷、膽漏、大出血和結(jié)石殘留等并發(fā)癥。本院2005年1月?2013年6月用LC治療膽囊頸管結(jié)

3、石136例,現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料本組136例，男54例，女82例，年齡22?78歲，平均43.5歲。所有患者術(shù)前均明確膽囊單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，其中96例膽囊結(jié)石患者術(shù)前即明確存在膽囊頸管結(jié)石，其余40例膽囊結(jié)石患者系術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊頸管有結(jié)石。1.2臨床表現(xiàn)所有患者均有右上腹疼痛，其中伴右肩背部放射痛98例，發(fā)熱32例；均有右上腹或劍突下壓痛，伴反跳痛73例,Murphy征陽(yáng)性43例，無(wú)皮膚鞏膜黃染。病程2d?20年。1.3輔助檢查術(shù)前均行B超檢查，其中46例同時(shí)行CT檢查，所有患者術(shù)前均明確膽囊單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，其中術(shù)前即發(fā)

4、現(xiàn)有膽囊頸管結(jié)石96例。膽總管均正常。1.4手術(shù)方法全身麻醉，患者取頭高腳低左傾體位，常規(guī)三孔或四孔法。首先探查膽囊與周圍組織的粘連情況及Calot三角的解剖關(guān)系；鈍性分離膽囊與周圍組織的粘連，對(duì)于壁厚張力高牽引鉗抓持困難的膽囊，先于膽囊底部用電凝鉤截孔放出部分膽汁減壓,顯露并解剖Calot三角；先鈍性分離膽囊后三角漿膜，再切開(kāi)膽囊前三角漿膜，辨明“三管一壺腹”的結(jié)構(gòu)［1］。完整解剖出膽囊頸管部后，根據(jù)膽囊管有無(wú)膨大增粗，膽囊張力情況及鉗夾膽囊管時(shí)的感覺(jué)判斷膽囊頸管部有無(wú)結(jié)石，發(fā)現(xiàn)術(shù)前未曾明確的膽囊頸管結(jié)石40例。根據(jù)術(shù)中具體情況選擇

5、不同的結(jié)石處理方法：①應(yīng)用分離鉗由膽囊管和肝總管匯合部向膽囊側(cè)推擠結(jié)石使之松動(dòng)進(jìn)入膽囊內(nèi)后，按常規(guī)用鈦夾處理膽囊管；②若結(jié)石嵌頓推擠失敗，可于結(jié)石遠(yuǎn)端縱形切開(kāi)膽囊頸管直接取出結(jié)石后再用鈦夾夾閉膽曩管；③對(duì)于膽囊管粗大擴(kuò)張者，取出結(jié)石后常規(guī)經(jīng)膽囊管行膽管造影，排除膽囊管和膽總管殘留結(jié)石后，用階梯施夾法、大號(hào)Hem-0-Lok或絲線結(jié)扎法處理膽囊管；④若Calot三角區(qū)呈“冰凍樣”粘連，經(jīng)精細(xì)解剖仍不能清晰辨認(rèn)“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)，繼續(xù)鏡下操作有可能致膽管損傷時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。切除膽曩后，酌情于Winslow孔放置腹腔引流管。2結(jié)果本

6、組所有患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)有膽囊頸管結(jié)石，其中B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)96例(70.6%),術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)40例(29.4%)。膽囊頸管結(jié)石嵌頓致急性膽囊炎89例(65.4%),慢性膽囊炎41例(30.1%),膽囊萎縮6例(4.4%)o125例(91.9%)順利完成LC,11例(&1%)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)原因：Calot三角區(qū)粘連致密、解剖結(jié)構(gòu)變異或不清6例,術(shù)中出血較多視野不清3例，膽囊十二指腸內(nèi)痿2例。術(shù)后放置腹腔引流管58例(42.6%)O11例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者術(shù)后病程7?14d,均治愈出院。術(shù)后發(fā)生膽漏6例(4.4%),其中5例發(fā)生于

7、2005?2010年，6例患者均經(jīng)通暢引流、預(yù)防感染等保守治療2?4周后痊愈出院。3討論3.1臨床特點(diǎn)膽囊頸管延續(xù)于膽囊壺腹部，匯于肝總管，膽囊頸管細(xì)而短，其內(nèi)有一個(gè)連續(xù)的5?12個(gè)半月形螺旋裝，故位于膽囊頸管的結(jié)石有別于普通膽囊結(jié)石的臨床特點(diǎn)，膽囊頸管結(jié)石多較細(xì)小，但易致結(jié)石嵌頓［2］。常并發(fā)急性膽囊炎，膽囊積膿，甚至膽囊壞疽穿孔，部分患者因癥狀反復(fù)發(fā)作引起慢性膽囊炎，Calot三角區(qū)呈“冰凍樣”致密粘連，嚴(yán)重者可壓迫肝總管形成Mirizzi綜合征、膽囊萎縮和膽腸內(nèi)痿，增加了LC手術(shù)的難度，早期曾被列為L(zhǎng)C的相對(duì)禁忌證［3］。隨著腹

8、腔鏡器械的改進(jìn)、操作技術(shù)水平的提高和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，現(xiàn)大部分膽囊頸管結(jié)石均能順利完成LC,近年來(lái)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率逐漸下降，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為5%?10%［4］,本組為8.l%o3.2膽囊頸管結(jié)石的診斷大部分膽囊頸管結(jié)石術(shù)前可經(jīng)B