脊髓型頸椎病的早期診斷及治療（精品）

《脊髓型頸椎病的早期診斷及治療（精品）》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。

1、脊髓型頸椎病的早期診斷及治療作者：賀小林【關(guān)鍵詞】脊髓脊髓型頸椎病（cervicalspondyloticmyelopthy,CSM）是各類頸椎病屮危害最嚴(yán)重的。CSM約占頸椎病總數(shù)的10%?15%,以慢性頸椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ)引起的一種脊髓和神經(jīng)根功能障礙性疾病oCSM是55歲以上人群中引起脊髓功能障礙的最常見病因。由于其早期臨床表現(xiàn)的隱匿性和發(fā)展過程的多樣化，往往容易誤診（但臨床癥狀和體征有其共性），而喪失早期治療的機(jī)會(huì)[1,2]o1CSM的發(fā)病機(jī)制及過程CSM發(fā)病是一個(gè)連續(xù)的過程，從病理學(xué)角度可分為頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)退變、頸椎骨與軟組織的繼發(fā)性病理改變、脊髓及其血管的慢性壓迫性病理改變等三個(gè)

2、階段。1.1椎間盤及椎間關(guān)節(jié)的退變椎間盤退變是頸椎病最早期也是最本質(zhì)的病理改變。椎間盤的功能與其含水量關(guān)系密切。30歲以后椎間盤就開始發(fā)生生理性甚至病理性的退變，最終導(dǎo)致椎間盤吸水能力明顯下降，承受外界壓力的能力也顯著下降。就會(huì)出現(xiàn)髓核脫出，并引起椎間盤高度喪失及椎間盤關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，隨著出現(xiàn)頸椎骨和軟組織的繼發(fā)性病理改變。1.2骨與軟組織繼發(fā)性病理改變（1）骨贅的形成：椎體后緣骨贅的形成首先是由于椎間盤變性后引起的頸椎不穩(wěn)而引起。（2）后縱韌帶肥厚及節(jié)段性后縱韌帶骨化：有研究表明，椎間盤退變引起的髓核突出可引起后縱韌帶發(fā)生炎癥繼而增生、肥厚。增生的后縱韌帶可占據(jù)一定的椎管空間。（3）黃韌帶繼發(fā)性

3、病理改變：由于椎間隙高度丟失，黃韌帶松弛、增生、肥厚，失去彈性并折皺突入椎管，可導(dǎo)致脊髓受壓，頸椎過仲時(shí)這種變化更為明顯。1.3脊髓及其血管的慢性壓迫性病理改變慢性脊髓病變的發(fā)生機(jī)制：CSM區(qū)別于其他類型頸椎病的特征性病理過程。目前主要有以下幾種理論：（1）壓迫理論。頸過伸時(shí)椎管截面積可縮小11%?16%,而相應(yīng)的脊髓面積則可增加9%?17%,正常椎管有一定空間可以緩沖。CSM患者椎管的剩余空間被突出的髓核、骨贅和肥厚的后縱韌帶以及增生折皺的黃韌帶部分甚至完全占據(jù)。因此，頸椎過伸時(shí)脊髓被其前的骨贅及后方的黃韌帶前后"鉗壓”而造成脊髓的直接壓迫。（2）齒狀韌帶牽張理論。當(dāng)脊髓受到明顯的腹側(cè)壓迫時(shí)

4、，其側(cè)方將脊髓固定于硬脊膜上的齒狀韌帶，將阻止脊髓向后退讓產(chǎn)生所謂的"錨固效應(yīng)"。另外脊髓兩側(cè)的神經(jīng)根將脊髓緊緊固定，頸椎前屈時(shí)脊髓與前方骨贅反復(fù)摩擦可造成損害。椎體后緣骨贅通過使脊髓后移而增加雙側(cè)的牽張力，在頸椎前屈時(shí)應(yīng)力進(jìn)一步增大。（3）脊髓血供的”分水嶺區(qū)”。CSM除由于骨或纖維性致壓物對(duì)脊髓直接壓迫外，脊髓血供障礙也不容忽視。脊髓內(nèi)血供動(dòng)脈分兩組。離心組和向心組均為終末動(dòng)脈，除了在毛細(xì)血管水平外均缺乏吻合。兩組間的重疊區(qū)域稱為”分水嶺區(qū)”。當(dāng)脊髓受壓時(shí)，該區(qū)水平走向的血管供血不足，易使側(cè)索近灰質(zhì)部的區(qū)域發(fā)生損害。由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)缺氧最敏感，所以常最早受累，隨著壓迫時(shí)間和程度的增加，受累

5、組織逐漸增加，最終導(dǎo)致壞死和囊性變病理改變。白質(zhì)長(zhǎng)束對(duì)缺氧的耐受性放強(qiáng)往往最后才受累。Harkeg對(duì)脊髓受壓節(jié)段進(jìn)行了前路減壓，發(fā)現(xiàn)大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失、壞死及囊性變是一個(gè)不可逆的病理過程，術(shù)后不能恢復(fù)，而神經(jīng)元暫時(shí)性失用，如果其自身修復(fù)能力存在，仍有恢復(fù)的可能。另外脫髓鞘及水腫等也能在減壓后自行恢復(fù)。在"分水嶺區(qū)"受壓導(dǎo)致缺氧狀態(tài)終止后，脊髓病理性改變的進(jìn)程停止，并將獲得恢復(fù)。2影響CSM發(fā)病的兒個(gè)因素2」椎管矢狀徑正常人頸椎側(cè)位X線片顯示，頸3?7椎管矢狀徑為17?18mm,被認(rèn)為是易患CSM的指征。Pavlor比值為椎管矢狀徑與椎體前后徑的比值，可消除X線片的放大誤差。正常人該比值為1左右，

6、若小于0.82則被認(rèn)為存在椎管狹窄。研究表明椎管狹窄是CSM發(fā)病的一個(gè)預(yù)置因素。2.2動(dòng)態(tài)性椎管形態(tài)及容積頸椎不穩(wěn)定這一動(dòng)態(tài)因素是CSM的乂一重要發(fā)病因素。Fukui等提出隨著年齡的增長(zhǎng)，纖維環(huán)、關(guān)節(jié)囊以及韌帶組織的退變、椎體岀現(xiàn)向后滑移傾向。隨著滑移程度的逐漸加重，椎管的動(dòng)態(tài)矢狀徑縮小，從而造成動(dòng)態(tài)性椎管狹窄，椎體間距小于12mm被認(rèn)為是診斷動(dòng)態(tài)性狹窄有價(jià)值指標(biāo)。頸椎椎管伸位時(shí)縮短，屈位時(shí)仲長(zhǎng),同時(shí)伴有脊髓、硬膜囊、椎間盤等結(jié)構(gòu)的變化。頸椎伸位吋，椎管短縮，脊髓截面積增大［3］。3CSM的早期臨床表現(xiàn)1991年Denno首先報(bào)道了動(dòng)態(tài)Hoffmann征在CSM早期診斷中的作用。早年因無(wú)明確的

7、影像學(xué)證據(jù)，肱二頭肌反射亢進(jìn)及活躍的腦（梯反射）代表第5頸髓節(jié)段以上病變，可作為頸椎3?4以上病變的定位體征［3］。3」早期癥狀頸痛、頭頸疲勞感、頭痛、眩暈、上肢麻木、不靈活、下肢麻木無(wú)力、踩棉花感、步態(tài)異常（下肢快速步態(tài)困難）軀體束帶感［2,4］o3.2體征頸部有壓痛、活動(dòng)受限、雙手精細(xì)動(dòng)作障礙、握力下降、下肢肌力下降、行走不穩(wěn)。3.3神經(jīng)系統(tǒng)檢查肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙、下肢肌張力增高、異常步態(tài)、腱反