胃癌外科治療的現(xiàn)狀

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1、胃癌外科治療的現(xiàn)狀胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，死亡率僅次于肺癌、肝癌，全球每年新發(fā)病例近90萬，41%發(fā)生在中國；全球每年因胃癌死亡約50萬,中國占35%。近期，各項(xiàng)胃癌相關(guān)研究仍以個體化和綜合性治療作為最重要的發(fā)展方向，而現(xiàn)有最佳的治療決策仍是基于已知的各種預(yù)后因素。胃癌的外科治療已有百余年的丿力史，人們逐漸認(rèn)識到外科手術(shù)根治是胃癌治療的首要手段，近十多年來胃癌治療的治療新觀念主要更新在早期胃癌的微創(chuàng)手術(shù)和提高患者術(shù)后生活質(zhì)量上。手術(shù)方式的精細(xì)化以及基于偉I手術(shù)期治療有效性的合理評估及短期評價(jià)仍然會是未來一段時間的主要挑戰(zhàn)。1胃癌的診斷胃癌的影像學(xué)檢查對于腹腔轉(zhuǎn)

2、移灶的敏感性具冇?足的局限性，導(dǎo)致部分存在腹腔轉(zhuǎn)移的胃癌患者無法確診。腹腔鏡探查術(shù)的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了影像學(xué)檢查的劣勢。來自美國的研究結(jié)果顯示，約有23%?31%的進(jìn)展期胃癌患者通過腹腔鏡探查，確診存在腹腔轉(zhuǎn)移。自2012年起，NCCN指南推薦對可根治性切除的患者進(jìn)行診斷性腹腔鏡分期、腹腔游離癌細(xì)胞檢測。冇研究報(bào)道腹腔鏡分期對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的判斷總體敏感性為89%,特異性為100%,診斷準(zhǔn)確率為95.5%；對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為54.5%,特異性為100%,準(zhǔn)確率為64.3%。腹腔鏡分期的應(yīng)用，可以更加準(zhǔn)確地進(jìn)行分期，為患者制定合理的治療方案，減少了盲目開腹的可能。在腹腔鏡探查

3、中，肉眼無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、腹腔游離癌細(xì)胞檢杏陽性率約為32%O因此，腹腔鏡探查聯(lián)合腹腔游離癌細(xì)胞檢測可以有效地提高治療前分期的準(zhǔn)確性。但是，H前還沒有標(biāo)準(zhǔn)的腹腔游離癌細(xì)胞檢測方法，細(xì)胞學(xué)檢查是目前最常用的方法。但是，細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性較低，而且判定結(jié)果的準(zhǔn)確性會受到很多因素影響，而準(zhǔn)確性較高的RT-PCR檢測需要時間長，無法在術(shù)中等待結(jié)果。因此，需要研究一種既準(zhǔn)確又快速的檢測腹腔游離細(xì)胞的方法?？诒窘谟邢嚓P(guān)的研究，希望通過光動力方法，提高發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的敏感性，但是其仍舊受限于細(xì)胞學(xué)檢查的局限性。2胃癌的外科治療胃癌外科治療的基本共識：胃癌手術(shù)結(jié)朿時，有肉眼可見的癌殘留

4、為R2切除，鏡下發(fā)現(xiàn)癌殘留為R1切除，無癌殘留證據(jù)為R0切除。胃癌根治術(shù)只有做到R0切除方為治愈性手術(shù)，否則屬姑息性治療［1］。手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況和腫瘤分期是影響胃癌術(shù)后牛存時間的預(yù)后因素；R0切除對延長術(shù)后生存時間有益，是胃癌獨(dú)立的預(yù)后因素?？梢姡赴└涡g(shù)的基本原則是R0切除。這就要求有足夠的胃切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍，以及必要的鄰近器官或組織的切除，又如Krukenberg瘤和盆腔腹膜種植均為胃癌盆腔轉(zhuǎn)移方式，屬IV期胃癌預(yù)后差，但如具備病灶全切除條件者,較為徹底的手術(shù)仍可顯著改善患者預(yù)后。2.1內(nèi)鏡治療胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤人小、浸潤深度、分化程度相關(guān)。

5、因此，早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，黏膜內(nèi)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅有0?5%,這為早期胃癌的內(nèi)鏡治療提供了契機(jī)。內(nèi)鏡治療早期胃癌主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopicmucosalresection,EMR)和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(Endoscopicsubmucosaldissection,ESD)O在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的情況下，早期胃癌開腹手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)的5年存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均在90%以上。日本胃癌協(xié)會制定了EMR的手術(shù)適應(yīng)證：①分化良好；②W20nini腫塊型腫瘤；③WIOmm凹陷型腫瘤；④不伴有潰瘍；⑤黏膜內(nèi)癌。滿足以上條件的患者，EMR根治率超過95%,

6、同時患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少，花費(fèi)低。針對常規(guī)粘膜切除較困難的部位，位于胃小彎后壁和賁門的病灶，可以采用內(nèi)鏡下套扎器切除術(shù)解決問題。2012年，日本多中心研究結(jié)果顯示：早期胃癌行ESD手術(shù)是安全有效的治療手段：完整切除率為93.6%,完整切除與腫瘤位置和人小有關(guān)，腫瘤位于胃底或腫瘤直徑大于2cni較難切除。2.2腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡胃癌手術(shù)不僅在診斷中可作為常規(guī)檢查手段的一種有效補(bǔ)充，在治療中也逐漸為大家所認(rèn)可。早期胃癌的腹腔鏡療效與開腹相近，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。2012年的一項(xiàng)Meta分析研究顯示：早期胃癌行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)遠(yuǎn)期效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，同時手術(shù)并

7、發(fā)癥少、住院時間以及費(fèi)用都少于開腹組。因此，腹腔鏡手術(shù)在治療胃癌方面被認(rèn)為是早期胃癌的首選。対進(jìn)展期胃癌腹腔鏡D2手術(shù)，一些學(xué)者在腹腔鏡能否行D2根治術(shù)方面也進(jìn)行了大量研究，并得到初步肯泄。雖然目前國內(nèi)外文獻(xiàn)多數(shù)為回顧性分析，缺乏人樣木、高質(zhì)量臨床研究證實(shí)腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌治療中的效果，但從應(yīng)用前景來看，隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累、操作技術(shù)的熟練，腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠得到很好的開展，適應(yīng)證也會不斷擴(kuò)展。2?3開放手術(shù)治療根據(jù)胃癌的位置、范圍可以采用不同的胃切除術(shù)。最新的日本胃癌治療規(guī)約中指出：胃上部的T1期腫瘤且可保留1/2以上的胃，可