腰突癥臨床路徑

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1、二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象:第一診斷為腰椎間盤突出癥(TCD-10：M51.0tG99.2*/M51.1tG55?1*/M51.2)行椎間盤切除術(ICD-9-CM-3:80.51)；椎間盤置換術(ICD-9-CM-3:84.64-84.65)患者姓名：性別：—年齡：門診號：住院號：住院FI期：年力H出院日期：年力H標準住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天%王要診療工作P詢問病史及體格檢查9完成病歷書寫9開化驗單及札I關檢杏單9上級醫(yī)師查房與術前評估9上級醫(yī)師查房9繼續(xù)進

2、行相關檢查0根據(jù)化驗和相關檢杏結果，對患者的手術風險進行評估0必要時請相關科室會診P根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MR1等，行術前討論，確定手術方案9完成術前準備與術前評估a完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫9簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書9向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：9骨科護理常規(guī)9二級護理O飲食9患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：9血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)9凝血功能O感染性疾病篩查9肝腎功能、電解質(zhì)、血糖9胸片、心電圖9艘椎平片、CT/MR10肺功能、超聲

3、心動(根據(jù)患者情況選擇)長期醫(yī)囑：a骨科護理常規(guī)a二級護理9飲食a患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：a請相關科室會診臨時醫(yī)囑：9術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明口在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎間盤切除術◎腰椎人工間盤置換術9術前禁食水9抗主索皮試a配血o一次性導尿包9備皮9術前晩灌腸主要護理工作9入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備9入院護理評佔a宣教9觀察患者病情變化a心理和生活護理9宣教、備皮等術前準備9提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護

4、士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（手術日）住院第5-6天（術后第1天）住院第6-7天（術后第2天）■王要診療工作a手術9術者完成手術記錄9完成術后病程9上級醫(yī)師杏房0注意神經(jīng)功能變化9向患者及家屬交代病情及術后注恵事項9上級醫(yī)師查房，注意術后病情變化9完成病歷書寫0注意引流蜃0注意觀察體溫9注意神經(jīng)功能變化9上級醫(yī)師查房?完成常規(guī)病歷書寫a根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管o注意觀察體溫9注意神經(jīng)功能變化?注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：Q麻醉后護理常規(guī)9腰椎術后護理常規(guī)9一-級護理9明F1飲食9軸線

5、翻身Q傷口引流記量d留置尿管a抗綸素9激素9神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：9心電血壓、血氧監(jiān)護9吸氧9補液9其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：0麻醉后護理常規(guī)d腰椎術后護理常規(guī)d一級護理9飲食?傷口引流記量0留置尿管d抗牛素9激素?神經(jīng)營養(yǎng)藥物9脫水（根據(jù)情況）0消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑：?通便?鎮(zhèn)痛0補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：o麻醉后護理常規(guī)?腰椎術后護理常規(guī)d一/二級護理9飲食9留置尿管O抗生素9神經(jīng)營養(yǎng)藥物?脫水（根據(jù)情況）?消炎止痛藥物d拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況）9停激素臨時醫(yī)囑：9換藥主要護理工作9時觀察

6、患者病情變化Q術后心理與生活護理?觀察患者情況?術后心理與?；钭o理2指導患者術后功能鍛煉9觀察患者情況9術后心理與生活護理q指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-8天（術后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）%王要診療工作9上級醫(yī)師查房9完成常規(guī)病歷書寫9注意觀察體溫9注意神經(jīng)功能變化9注意傷口情況0上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是

7、否出院0完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等0向患者交代岀院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等0患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：0麻醉后護理常規(guī)0腰椎術后護理常規(guī)0—/二級護理9飲食0神經(jīng)營養(yǎng)藥物0脫水（根據(jù)情況）9消炎止痛藥物0?？股?停尿管臨時醫(yī)囑：0拍攝術后腰椎平片出院醫(yī)囑：J出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素J囑_口后拆線換谿（根據(jù)出院時間決定）0—月后門診復查J如冇不適，隨時來診主要護理工作9觀察患者情況9術后心理與牛活護理0指導患者術后

8、功能鍛煉0指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□冇，原因：1.2.□無□冇，原因：1.2.□無□冇，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名