臂叢病例分析

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1、臂叢病例分析患者，男性，26歲，體重57kg,因外傷后右肩部疼痛活動障礙2小時來院，診斷為右肱骨骨折并脫位入院，既往體健，否認(rèn)藥物過敏史。擬行右側(cè)肱骨髒上骨折并脫位手法復(fù)位。術(shù)前訪視無異常。入室后血壓120/60mmHg＞心率85次/分，SpO299%。麻醉選擇右側(cè)肌間溝相當(dāng)于C6水平，用6.5號針頭穿刺，進針2.5cm時病人訴肩部有異感，改向后方進針，進入3.5cm時有明顯異感放射到腕部，回抽無血液及腦脊液后，注入1%利多卡因和0.25%布比卡因復(fù)合液（加入1/20萬U腎上腺素）5ml,觀察5分鐘未見不

2、良反應(yīng)，又注入15ml,拔出針頭2分鐘后病人面色蒼白，神志淡漠，呼吸微弱，說話無力，隨后出現(xiàn)呼吸停止，意識喪失。立即氣管插管供氧手控呼吸，此時發(fā)現(xiàn)病人全身肌肉松弛，氣管插管無任何應(yīng)激反應(yīng)，測血壓60/30mmHg、心率55次/分。立即靜脈注射麻黃堿、腎上腺素、地塞米松等藥物，快速輸液擴容補充血容量。于注藥40多分鐘后病人岀現(xiàn)不規(guī)律的自主呼吸，淺反射恢復(fù)，3小時后呼吸恢復(fù)，血壓130/78mmHg＞心率75次/分、SpO299%、呼吸22次/分，意識恢復(fù)，4小時后病人完全清醒，神經(jīng)學(xué)檢查無異常，返回病房。討

3、論提問：1.本例患者是什么原因引起呼吸停止、意識喪失和嚴(yán)重的循環(huán)抑制？2.如何防范及處理？分析：1?木例患者為施行臂從麻醉時，局麻藥誤入椎管內(nèi)造成全脊麻，診斷明確，但應(yīng)注意和局麻藥中毒和硬膜外的廣泛阻滯相鑒別。對本例病人來說從血流動力學(xué)的劇烈波動和呼吸抑制情況分析，可考慮存在硬膜外廣泛阻滯。但硬膜外的廣泛阻滯是隨藥物在硬膜外腔的擴散而逐漸出現(xiàn)血壓下降，放射性心率增快，只有當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，腦灌注不足才會出現(xiàn)意識障礙，因此不支持該診斷。若為局麻藥屮毒亦可岀現(xiàn)意識障礙和呼吸循環(huán)抑制，但應(yīng)先出現(xiàn)意識改變，或興奮

4、（病人狂躁、請妄）或抑制（木僵狀），而且全身肌肉痙攣（張力增加，而非全身肌肉松弛），出現(xiàn)抽搐，后因心臟毒性逐漸加重而出現(xiàn)嚴(yán)重的循系統(tǒng)抑制，心率減慢血壓降低，在此之前可岀現(xiàn)短暫的腎上腺素反應(yīng)，因此不支持該診斷。發(fā)生全脊麻可因病人解剖學(xué)的異常和（或）操作上的失誤導(dǎo)致大量的局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下腔并隨腦脊液循環(huán)進入顱內(nèi)，引起全身的神經(jīng)阻滯和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，運動神經(jīng)阻滯導(dǎo)致全身肌肉松弛，廣泛的交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致全身舒張，嚴(yán)重低血壓，心交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致心率減慢，并且對氣管插管無應(yīng)激，膈神經(jīng)阻滯和呼吸中樞抑制導(dǎo)致呼吸停

5、止，局麻藥的中樞抑制導(dǎo)致意識障礙。因此臨床表現(xiàn)符合該診斷，故診斷成立。2.脊神經(jīng)外膜是硬脊膜延續(xù)的同一層組織結(jié)構(gòu)，穿刺針頭直接刺穿或刺傷神經(jīng)根外膜，注藥壓力過人，局麻藥可能在血管神經(jīng)鞘內(nèi)沿神經(jīng)根進入蛛網(wǎng)膜下腔，操作中病人的頭頸過度旋轉(zhuǎn)，牽拉神經(jīng)根向外移，也增加神經(jīng)鞘外突的程度。穿刺針也可能直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，或者在注藥過程屮針尖移動進入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致大量的局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊麻。因此在麻醉過程中應(yīng)注意以下問題：①在進行頸叢、臂叢穿刺時，病人的體位要自然放松，不要過度用力將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)，頸部肌肉盡

6、量放松弛，肩部平展不要過度牽拉上肢。②熟悉局部解剖，結(jié)合肌性、骨性等解剖學(xué)標(biāo)志進行準(zhǔn)確定位，以確保進針方向的準(zhǔn)確。③臂叢神經(jīng)阻滯時，針尖盡量指向尾端，不要太向中線進入，避免指向橫突，緩慢進針。進入深度一般不超過2cm,如果進針2cm以上不能觸及異感，應(yīng)退針變換方向后重新穿刺，避免盲冃過深的穿刺和反復(fù)穿刺。（肥胖病人另當(dāng)別論）④注藥要緩慢，避免注藥局部壓力過高使大量的藥液經(jīng)硬脊膜上的穿刺針孔或稚間孔漏入蛛網(wǎng)膜下腔。注藥前反復(fù)的回抽檢查，有時即使回抽無異常也不能保證不發(fā)生問題，因此應(yīng)把計算的局麻藥總量分次小劑

7、量緩慢注入,每次注藥前都要回抽檢查。⑤注藥過程中要不斷詢問病人的感覺，如有無憋氣、胸悶、頭暈、視力模糊、耳鳴等情況，注藥后10-20分鐘內(nèi)要嚴(yán)密觀察監(jiān)測病人的血壓、心率、呼吸及意識情況，并測試阻滯的范圍。⑥切忌認(rèn)為神經(jīng)阻滯是簡單麻醉，輕率管理的想法。要牢記有小手術(shù)，無小麻醉。⑦遇阻滯范圍明顯異常時應(yīng)警惕全脊麻的發(fā)生，做好急救準(zhǔn)備。備好急救復(fù)蘇的藥物和器械設(shè)備，以防萬一。⑧患者出現(xiàn)全脊麻后，主要是對癥支持治療，特別是循環(huán)呼吸的支持，等待麻醉藥的全部代謝。對于情況更嚴(yán)重的要做到迅速判斷，爭分奪秒地進行及時有效

8、的處理，包括氣管內(nèi)插管、人工呼吸、心臟按壓、提升血壓等。