2014麻醉質(zhì)控專家共識

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1、麻醉科質(zhì)量控制專家共識（2014）2015-02-1103:22來源：編輯：麻曉點擊:769麻醉科質(zhì)量控制專家共識（2014）于布為，王保國，田鳴，朱斌，嚴敏，李天佐（執(zhí)筆人），姚尚龍，黃宇光（負責(zé)人）麻醉科作為臨床二級學(xué)科，承擔(dān)著臨床麻醉、急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)護、疼痛治療等臨床工作和相應(yīng)的教學(xué)、科研任務(wù)，其業(yè)務(wù)場所包括手術(shù)室內(nèi)和手術(shù)室外。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉科在醫(yī)療機構(gòu)中的重要作用越來越凸顯，特別是在醫(yī)療安全保障、運行效率方面發(fā)揮著平臺和樞紐作用，在舒適化醫(yī)療方面起著主導(dǎo)作用。安全與質(zhì)量管理是麻醉

2、學(xué)科管理的重點內(nèi)容，涉及制度、規(guī)范、流程、硬件、人員管理等多個方面。一、基本要求（一）總體要求1.麻醉科應(yīng)設(shè)立“科室質(zhì)量與安全工作小組”。科主任（或負責(zé)人）為質(zhì)量控制與安全管理的第一責(zé)任人,應(yīng)有專人負責(zé)麻醉質(zhì)控相關(guān)報表及登記?？剖覒?yīng)制定相應(yīng)的工作制度，定期和不定期召開質(zhì)量控制小組會議并有開展工作的記錄。定期開展麻醉質(zhì)量評估，將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標作為科室質(zhì)量安全管理與評價的重點內(nèi)容。2.建立麻醉信息系統(tǒng)并納入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并以此為麻醉科質(zhì)量控制的技術(shù)平臺。麻醉科質(zhì)量控制小組應(yīng)對涉及麻醉質(zhì)量

3、的相關(guān)指標建立月年度統(tǒng)計檔案，并促進各項指標不斷改進和提高。3.麻醉科質(zhì)量控制工作應(yīng)涵蓋麻醉及其相關(guān)的工作場所，包括手術(shù)室、手術(shù)室外實施麻醉的醫(yī)療單元、麻醉科門診、疼痛門診、PACU、恢復(fù)室、麻醉準備室等。（二）人員要求1.人員資質(zhì)（1）從事臨床麻醉及相關(guān)工作的醫(yī)護人員應(yīng)具有相應(yīng)的資格證書、執(zhí)業(yè)證書和相關(guān)崗位培訓(xùn)的合格證書，定期考核合格。（2）按照醫(yī)療機構(gòu)的分級實行相應(yīng)的麻醉科醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，并落實到每一位麻醉科醫(yī)師。麻醉科醫(yī)師資格分級授權(quán)管理應(yīng)執(zhí)行良好、無超權(quán)限操作情況。定期對麻醉科醫(yī)師

4、執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)，并有相關(guān)記錄。2.技術(shù)力量配備麻醉科醫(yī)師及相關(guān)人員的數(shù)量需與麻醉科開展的業(yè)務(wù)范圍、手術(shù)醫(yī)師數(shù)量、手術(shù)臺數(shù)、年手術(shù)總量和手術(shù)臺周轉(zhuǎn)等情況相適應(yīng)?？傮w上，手術(shù)室內(nèi)麻醉應(yīng)按照麻醉科主治(含主治)醫(yī)師以上與手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者）的數(shù)量之比不低于1:3配備,手術(shù)室外麻醉及門診需另外配備人員。每臺手術(shù)的麻醉均需合理配備有效技術(shù)力量以保證麻醉的安全和質(zhì)量。麻醉科醫(yī)師連續(xù)工作時間應(yīng)小于8小時，以免過度疲勞或消耗過大的體力。3.崗位職責(zé)與人員培訓(xùn)麻醉科應(yīng)建立并履行各級各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗

5、位的履職要求。應(yīng)有相應(yīng)的設(shè)施、資金和時間用于專業(yè)培訓(xùn)。應(yīng)有各級各類人員培訓(xùn)方案，包括崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、新藥使用培訓(xùn)、新技術(shù)培訓(xùn)、新設(shè)備使用培訓(xùn)等。（三）設(shè)備及耗材管理要求1.設(shè)備管理（1）麻醉科應(yīng)設(shè)專人（可兼職）負責(zé)麻醉科儀器設(shè)備的檢查、保養(yǎng)、報修和消毒。貴重儀器應(yīng)建立使用檔案，包括購買時間、價格、驗收報告、啟用時間、使用說明書、維修記錄等內(nèi)容。（2）所有儀器設(shè)備應(yīng)定期檢查，其中麻醉機、監(jiān)護儀等設(shè)備每日麻醉前均需檢查，保證處于完好狀態(tài)且隨時備用。（3）按要求對設(shè)備、設(shè)施（如中心供

6、氧、中心負壓吸引、麻醉廢氣等）進行質(zhì)量檢查。應(yīng)有任何情況下設(shè)備出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案和措施，確?；颊甙踩?。2.設(shè)備配備（1）基本設(shè)備（必備項目）A.手術(shù)間及手術(shù)室外麻醉場所每一個手術(shù)間及手術(shù)室外麻醉或疼痛治療操作場所應(yīng)配備以下設(shè)備和設(shè)施：高流量（＞10L/Min)供氧源及吸氧裝置、麻醉機、多功能監(jiān)護儀（至少可監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度）、氣道管理工具、吸引器、簡易人工呼吸器、應(yīng)急照明設(shè)施等；全身麻醉需配備呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀；兒童和嬰幼兒須配備專用的氣管插管裝置、可用于小兒的麻醉機和監(jiān)護儀

7、。B.PACU基本設(shè)備配備PACU應(yīng)配備如下設(shè)備：麻醉機或呼吸機（至少一臺）、吸引器、急救車、氣道管理工具、簡易人工呼吸器，除顫儀等。每張PACU床位須配備吸氧裝置和監(jiān)護儀。（2）急救設(shè)備（必備項目）每一個麻醉治療區(qū)域均應(yīng)配備急救設(shè)備并保證功能完好，包括搶救車、困難氣道處理工具、除顫儀等。（3）專用設(shè)備根據(jù)開展臨床麻醉的特色、特殊手術(shù)和病人病情的實際情況，可選擇下列專用設(shè)備：有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀、心輸出量監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測儀、體溫監(jiān)測及保溫設(shè)備、肌松監(jiān)測儀、麻醉深度監(jiān)測儀、麻醉氣體監(jiān)測儀、血氣分析

8、儀、自體血回收機、出凝血功能監(jiān)測儀、血球壓積或血紅蛋白測定儀、滲透壓檢測儀、血糖監(jiān)測儀、超聲定位引導(dǎo)裝置、經(jīng)食道心臟超聲檢查設(shè)備、神經(jīng)刺激器、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、困難氣道處理裝置、轉(zhuǎn)運危重患者使用的轉(zhuǎn)運呼吸機和監(jiān)護儀、麻醉機專用消毒機等。3.麻醉耗材管理要求建立麻醉耗材管理制度，并指定專人負責(zé)。（四）麻醉藥品管理1.制定麻醉藥品管理制度，實行基數(shù)管理。對藥品領(lǐng)用、存儲、標識、發(fā)放、回收實施監(jiān)管。藥品管理應(yīng)有醫(yī)院職能部門的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋記錄，并有改進措施。2