社會(huì)保險(xiǎn)法醫(yī)療生育保險(xiǎn)培訓(xùn)1

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1、《社會(huì)保險(xiǎn)法》醫(yī)療、生育保險(xiǎn)內(nèi)容勞動(dòng)和社會(huì)保障局溫蓉2011年4月10日內(nèi)容提要一、醫(yī)療保險(xiǎn)立法背景二、醫(yī)療保險(xiǎn)主要內(nèi)容三、生育保險(xiǎn)主要內(nèi)容四、貫徹《社會(huì)保險(xiǎn)法》的重點(diǎn)2醫(yī)保改革成效--制度的特點(diǎn)、制度的框架及取得的成效為立法奠定了基礎(chǔ)醫(yī)保改革亮點(diǎn)--建立起獨(dú)立于單位之外的醫(yī)療保障體系一、醫(yī)療保險(xiǎn)立法背景3一、醫(yī)療保險(xiǎn)立法背景立法既肯定了目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的模式及改革取得的成效，又為醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了法律保證，創(chuàng)造了良好的環(huán)境。4（一）醫(yī)療制度改革進(jìn)程三階段第一階段：公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度第二階段：探索建立社會(huì)共濟(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度第三階段：逐步建立全民醫(yī)保體系5（二）基本醫(yī)療

2、保險(xiǎn)特點(diǎn)覆蓋范圍的廣泛性更強(qiáng)調(diào)公平和共濟(jì)（機(jī)會(huì)公平）待遇支付方式為實(shí)物補(bǔ)償（醫(yī)藥服務(wù)）6（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)涉及醫(yī)療服務(wù)提供方，管理難度更大基金以收定支，年度預(yù)算收支平衡，略有結(jié)余就醫(yī)流動(dòng)性更大，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求更高7公務(wù)員補(bǔ)助商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)特殊人群城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系補(bǔ)充主體托底國家醫(yī)療保障體系（三橫三縱）多層次醫(yī)療保障體系8公務(wù)員補(bǔ)助商業(yè)保險(xiǎn)大額醫(yī)療補(bǔ)助特殊人群職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助體系補(bǔ)充主體托底兵團(tuán)醫(yī)療保障體系（三橫兩縱）多層次醫(yī)療保障體系9覆蓋范圍從小到大（國家）萬人10覆蓋范圍

3、從小到大（兵團(tuán)）萬人11（三）保障水平變化趨勢保障范圍擴(kuò)大：從住院—門診（將開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌）從大病—常見?。◤拇蟛〉铰圆。┓忭斁€提高新醫(yī)改要求，逐步提高到職均工資和居民可支配收入的6倍12（三）保障水平變化趨勢報(bào)銷水平提高：新醫(yī)改目標(biāo)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保支付比例逐步提高至75%和70%報(bào)銷范圍擴(kuò)大：藥品目錄、診療范圍等逐步擴(kuò)大，居民生育費(fèi)用和學(xué)生意外傷害費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍13二、醫(yī)療保險(xiǎn)主要內(nèi)容六方面內(nèi)容：基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平14二、醫(yī)療保險(xiǎn)主要內(nèi)容基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)處罰15（一）基

4、本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍職工醫(yī)保參保范圍：第二十三條：職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、農(nóng)牧團(tuán)場，以及各類企業(yè)及其職工）無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。16（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍新增--失業(yè)人員參保待遇：第四十八條：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間參加職工醫(yī)保，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)保費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。17解讀：《兵團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃》（新兵發(fā)〔2000〕88號(hào)）《關(guān)于兵團(tuán)靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見》（新兵辦[2

5、008]15號(hào)）《關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（新兵發(fā)〔2009〕53號(hào)）（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍18（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍新農(nóng)合：第二十四條：國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。解讀：目前，兵團(tuán)已將新農(nóng)合統(tǒng)一納入到居民醫(yī)保制度范圍，一定意義上在全國率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。19（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍居民醫(yī)保：第二十五條：國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。20（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍居民醫(yī)保解讀：兵團(tuán)居民醫(yī)保實(shí)行“準(zhǔn)兵團(tuán)級(jí)統(tǒng)籌”，覆蓋范圍包括各類中小學(xué)生、非在職在校大學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)居民、農(nóng)民工子女。21（一）基本

6、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍兵團(tuán)居民醫(yī)保解讀：低水平起步、廣覆蓋、重點(diǎn)保住院、保門診大病逐步提高保障水平個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助為主（人均補(bǔ)助200元）政策制度、業(yè)務(wù)流程、信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)統(tǒng)一涵蓋新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋22■明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架（職工醫(yī)保+居民醫(yī)保+新農(nóng)合）明確了保障主要模式為社會(huì)保險(xiǎn)型覆蓋全體公民為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)未涉及多層次保障體系（大額、公補(bǔ)、商保未提及）（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍23關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶問題解讀:《社會(huì)保險(xiǎn)法》中沒有出現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶的表述，為以后深化改革留下空間。兵團(tuán)職工醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合，居民醫(yī)保和靈活就業(yè)人員不設(shè)個(gè)人賬戶。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范

7、圍24（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式第二十三條職工醫(yī)保：用人單位和職工按國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第二十五條居民醫(yī)保：個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。25（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式第六十五條基金超支：縣級(jí)以上人民政府在社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。兵團(tuán)應(yīng)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的建立研究明確相關(guān)辦法。26解讀：兵團(tuán)由中央財(cái)政、兵、師財(cái)務(wù)給予補(bǔ)貼。明確了用人單位、個(gè)人、政府三方權(quán)利義務(wù)關(guān)系強(qiáng)化了政府責(zé)任（補(bǔ)助、兜底）（二）