社會保險法講座醫(yī)療生育

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1、社會保險法講座基本醫(yī)療保險部分一、基本醫(yī)療保險的立法背景和特點(diǎn)二、基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍三、基本醫(yī)療保險基金的籌集四、基本醫(yī)療保險基金五、基本醫(yī)療保險的待遇六、基本醫(yī)療保險管理與服務(wù)七、騙保行為由違規(guī)上升為違法八、異地就醫(yī)結(jié)算九、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)一、基本醫(yī)療保險的立法背景和特點(diǎn)(一)我國醫(yī)療保障制度的立法背景(二)醫(yī)療保險的特點(diǎn)(一)我國醫(yī)療保障制度的立法背景創(chuàng)建于２０世紀(jì)５０年代初;１９９３年十四屆三中全會明確提出了單位和個人共同負(fù)擔(dān),社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合”的要求;１９９４年，“兩江”試點(diǎn);(一)我國醫(yī)療保障制度的立法背景１９９８年,國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本

2、醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔１９９８〕４４號，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立進(jìn)入了全面發(fā)展的階段;２００３年，開始了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn);２００７年，開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點(diǎn)(一)我國醫(yī)療保障制度的立法背景我們國家還探索建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。形成了我們當(dāng)前的醫(yī)療保障體系-----以城鎮(zhèn)職工職工醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)的居民醫(yī)療保險制度、和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，為主體（為核心），以商業(yè)醫(yī)療保險為輔助，以社會醫(yī)療救助為(托底)底層的多層次、多形式的醫(yī)療保障體系。(二)我國醫(yī)療保險的特點(diǎn)１、醫(yī)療保險覆蓋的廣泛性。２、醫(yī)療保險待遇公平性。３、醫(yī)療保險社會化服務(wù)的特殊要求４、醫(yī)保機(jī)構(gòu)

3、不但是醫(yī)療資金的籌集者同時也是醫(yī)療服務(wù)最大的供款者，承擔(dān)著雙重的責(zé)任和義務(wù)。二、基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍《社會保險法》第二十三條規(guī)定：職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳基本醫(yī)療保險費(fèi)。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；二、基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍第二十四條規(guī)定：國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；第二十五條第一款規(guī)定：國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。第九十七條外國人在中國境內(nèi)就業(yè)的，參照本法規(guī)定參加社會保險。外國人在就業(yè)國參加社會保

4、險是國際慣例。三基本醫(yī)療保險基金的籌集(一)籌資的方式(二)籌資比例(三)退休人員(一)籌資的方式職工基本醫(yī)療保險基金，主要是由用人單位和職工共同繳費(fèi)形成;居民的基本醫(yī)療保險基金，主要由家庭、贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人繳費(fèi)以及各級的財政、民政補(bǔ)助共同形成.沒有雇工的個體工商戶，非全日制從業(yè)人員以及其他的靈活就業(yè)人員由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。(二)籌資比例目前,職工基本醫(yī)療保險用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率大概全國平均占到了職工工資總額的7.6%左右,職工繳費(fèi)率一般是本人工資收入2%繳費(fèi)，靈活就業(yè)人員，參加基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)費(fèi)率，原則上要按照當(dāng)?shù)氐馁M(fèi)率統(tǒng)一執(zhí)行，可以參照當(dāng)?shù)氐纳鐣骄べY的一定比例

5、加以確定(二)籌資比例居民按一定的額度繳費(fèi)。非從業(yè)城鎮(zhèn)居民2010年個人繳費(fèi)普通居民每人每年140元；18周歲以下居民及在校學(xué)生每人每年20元；《社會保險法》在第二十五條第三款、享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼(二)籌資比例2011年各級財政補(bǔ)助的水平每人每年達(dá)到了200元;這一部分資金按照現(xiàn)行的政策是由國家的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助基金來支出.(三)退休人員《社會保險法》第二十七條規(guī)定:參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照國家規(guī)定享受

6、基本醫(yī)療保險待遇；未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。四基本醫(yī)療保險基金（一）基金的使用范圍（二）明確了政府對醫(yī)保基金的兜底責(zé)任（三）統(tǒng)籌層次（四）基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍。（一）基金的使用范圍基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金支付職工住院醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金主要用于支付符合住院條件應(yīng)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付的住院費(fèi)用；個人帳戶是支付門診醫(yī)療費(fèi)用和住院應(yīng)由個人支付的費(fèi)用。對于患慢性疾病所發(fā)生的大額門診醫(yī)藥費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中按有關(guān)規(guī)定支付。（一）基金的使用范圍不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍：凡因酗酒、打架斗毆、自傷自殘、誤傷、交通事故、醫(yī)療事故、違法違紀(jì)以及其它不屬于統(tǒng)籌基金

7、支付范圍的責(zé)任事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，均不得從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。（二）明確了政府對醫(yī)?；鸬亩档棕?zé)任《社會保險法》第六十五條規(guī)定：社會保險基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡?？h級以上人民政府在社會保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補(bǔ)貼。（三）統(tǒng)籌層次《社會保險法》第六十四條：基本養(yǎng)老保險基金逐步實(shí)行全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實(shí)行省級統(tǒng)籌，具體時間、步驟由國務(wù)院規(guī)定。（四）基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍《社會保險法》的第三十條規(guī)定下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支