【評審版】醫(yī)療質量與安全督導檢查表3

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1、醫(yī)療質量安全檢查表檢查辦法現場檢查，查閱資料檢查主要內容(1)安全生產及醫(yī)療安全管理組織機構，辦公人員配備,安全生產責任制分解落實情況。檢查文檔資料健全安全組織，定期開展安全培訓檢查，完善相關預案。(2)安全管理重點部位及設備和物品(毒麻、劇限藥品)專人管理，資料齊全現場檢查，查閱資料(1)三級醫(yī)師查房制度認真執(zhí)行三級醫(yī)師隨機抽查2個科室10份病歷；查相關查房制度制度是否落實或落實有無缺陷。(2)疑難病例討論制度定期組織院科兩級疑難病例討論查看2個科室及醫(yī)務科相關討論記錄(3)會診制度認真執(zhí)行院內科內、科間會診制度抽查相關記錄(4)危重患者搶

2、救制度嚴格執(zhí)行危重患者搶救制度、工作流程、搶救記錄規(guī)范、完整、及時查搶救流程、檢查記錄，隨機抽查急診科及2個臨床科室；搶救器械和藥品是否齊備，品種、數量相符。(5)術前討論制度嚴格執(zhí)行術前討論制度隨機抽查5份手術病歷(6)死亡病例討論制度嚴格執(zhí)行死亡病例討論制度抽查3份死亡病案是否在規(guī)定時間內完成死亡病例討論。交接班制度(7)交接班制度交接班本交接班記錄隨機抽查各科室有無交接班制度；交接班記錄是否完整齊全。(1)預案制度健全醫(yī)療安全防范預案、責任合同及責任追究制度查相關制度、預案、責任合同、08—09年醫(yī)療差錯事故(糾紛)發(fā)生起數，調查處理情

3、況。(2)依法執(zhí)業(yè)嚴格依法執(zhí)業(yè)，持證上崗隨機抽查4個科室持證上崗情況，并對醫(yī)療質量、安全有無持續(xù)改進措施；相關措施落實是否到位。(3)醫(yī)療質量安全管理查醫(yī)院質控科，隨機抽查3個科室。定期開展醫(yī)療質量安全教育培訓和質量安全檢查(4)醫(yī)療差錯事故管理嚴格醫(yī)療差錯事故登記、報告制度隨機抽查3個科室及醫(yī)務科登記報告情況。(5)手術管理嚴格執(zhí)行術前討論和手術分級管理制度抽查2個手術科室，查是否嚴格執(zhí)行。1(1)查對制度嚴格執(zhí)行隨機抽查3個科室(2)交接班制度嚴格執(zhí)行隨機抽查3個科室(3)分級護理嚴格執(zhí)行隨機抽查3個科室(4)危重患者搶救制度嚴格執(zhí)行隨機

4、抽查3個科室(5)差錯事故登記報告制度嚴格執(zhí)行隨機抽查3個科室(1)制度方案認真落實《醫(yī)院感染管理辦法》，健全工作制度、方案查資料及記錄；查工作制度是否落實。(2)科室人員配備科室人員健全查科室(3)管理資料加強醫(yī)院感染監(jiān)測，健全相關資料，及時發(fā)現醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。查相關資料炎(1)科室人員配備現場隨機檢查檢查近2個月的急診科排班表，并檢查在崗情況。(2)設備物品配備現場隨機檢查有面積足夠，設施完善的搶救室(8肝/床)；(3)供氧條件及搶救設施現場隨機檢查供氧及急救物品設備齊全、使用正常、隨時

5、調用。(4)院內急診會診隨機抽查院內急診會診迅速到位(5)急救“綠色通道”現場檢查，查相關資料抽查“120”急救呼叫車輛調度是否及時；搶救小組有無明確的聯絡方式和到位時間；急診科按病情分級及重癥優(yōu)先的診治制度及措施；針對群體性(3人以上)傷、病、中毒的應急預案(包括空間安排、設施配給、人員調動)。手術“綠色通道”暢通情況。2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動木省份醫(yī)院名稱重點要求檢查方法與檢查內容（一）認真落實各項醫(yī)療核心制度，實施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質量醫(yī)療服務的安全性和有效性。（二）全面推行院務公開，醫(yī)院管理接受社會監(jiān)督。醫(yī)院管理、核心制度

6、管理、院務公開、室管理部分（350分）（三）加強醫(yī)療技術臨床應用管理。重點科（四）落實患者安全目標。（五）加強醫(yī)療機構管理、強化服務意識、優(yōu)化服務流程、提高醫(yī)療服水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。（六）規(guī)范醫(yī)療機構重點科室管理。藥事管理部分（150分）（七）加強醫(yī)療機構藥事管理，推進臨床合理用藥?？鼓[瘤藥物管理部分（100分）（A）加強醫(yī)療機構抗腫瘤藥物管理，推進抗腫瘤臨床合理應用。髙值醫(yī)用耗材管理部分（50分）（九）規(guī)范髙值醫(yī)用耗材管理與臨床應用，保障醫(yī)療質量和安全。護理管理部分（100分）（十）貫徹落實《護士條例》，開展優(yōu)質護理服務，提高護

7、理服務質量管理水平。院感管理部分（100分）（十一）認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，預防和控制醫(yī)院重點部「重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。財務管理部分（75分）（十二）加強財務管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費嫌物價管理部分（75分）（十三）規(guī)范物價管理，實行收費項目價格公示，保障患者權益。放射診療防護管理部分（100分）（十四）嚴格執(zhí)行放射診療相關標準和技術規(guī)范，加強放射防護工作。總分：1000分，（實行扣分制；腫瘤醫(yī)院增加抗腫瘤藥物臨床應用管理100分,2011年"醫(yī)療質量萬里行”活刃（腫瘤醫(yī)院總分1100分，其他專科醫(yī)院總分1000分，

8、評分重點要求檢查方法與檢查內容（-）認真落實各項醫(yī)療核心制度，實施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療服務的安全性和廬1?嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人