國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目檔案

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1、鐘祥市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)站編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目技術(shù)服務(wù)家庭檔案縣級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)：湖北省鐘祥縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)：湖北省鐘祥一縣（市.區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）丈夫姓名民族基礎(chǔ)信息岀生年月年齡文化程度身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□口職業(yè)口1農(nóng)民2工人3服務(wù)業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他_市（州）縣（市、區(qū)）—鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）家免費(fèi)孕前戶口所在地屬戶口性質(zhì)□1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者）2非農(nóng)業(yè)戶口妻子姓名民族出生年月年齡文化程度戶口性質(zhì)口1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者）2非農(nóng)業(yè)戶口

2、縣（市.區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）妻子現(xiàn)住址市（州）村（居）郵編結(jié)婚時(shí)間聯(lián)系電話填寫(xiě)日期201年月醫(yī)師簽名身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□!□口職業(yè)口1農(nóng)民2工人3服務(wù)業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他—戶口所在地屬省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)編制鐘祥市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)站免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書(shū)為了您將來(lái)的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策.計(jì)劃懷孕的農(nóng)村夫婦免費(fèi)提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。孕前優(yōu)生健康檢查建議在計(jì)劃受孕前4-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)容包括優(yōu)生健康教育.病史詢問(wèn).體

3、格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查.影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.咨詢指導(dǎo)等服務(wù)，主要目的是查找可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導(dǎo),使計(jì)劃懷孕夫婦在良好的心理.生理狀態(tài)下受孕，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，幫助夫婦實(shí)現(xiàn)生育一個(gè)健康寶寶的美好愿望。.孕前優(yōu)生健康檢查針對(duì)眾多孕前風(fēng)險(xiǎn)因素中較重要或較常見(jiàn)的因素進(jìn)行檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果反映的是夫婦雙方現(xiàn)階段身體狀況。由于懷孕、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，還會(huì)存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結(jié)果正常，或者發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素采取相關(guān)預(yù)防措施后，仍有生育出

4、生缺陷兒及發(fā)生其他不良妊娠結(jié)局（自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等）的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。如果您愿意參加本次檢查，請(qǐng)?jiān)谥橥鈺?shū)上簽名。您的個(gè)人信息將會(huì)得到嚴(yán)格保密。對(duì)上述情況，本人完全理解。經(jīng)認(rèn)真考慮，本人同意接受免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務(wù)。夫婦簽名：丈夫日期201—年_月_日妻子日期201—年—月—日服務(wù)人員簽名：日期.201年月日鐘祥市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)站孕前檢查表（妻子）一般情況疾病史是否患有或曾經(jīng)患過(guò)以下疾?。啥噙x）□否?□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇□甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤

5、□結(jié)核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷，如先天畸形、遺傳病等：□無(wú)□有,注明具體病名是否有以下婦科疾?。啥噙x）□否□子宮附件炎癥□不孕不育癥□其他用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱是否注射過(guò)疫苗（可多選）□否□風(fēng)疹疫苗□乙肝疫苗□其他現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施□從未采用□宮內(nèi)節(jié)育器□外用藥□自然避孕避孕措施持續(xù)使用時(shí)間：月□皮下埋植劑□口服避孕藥□避孕套□其他目前終止避孕者原避孕措施停用時(shí)間年—月孕育史初潮年齡歲月經(jīng)周期是否規(guī)律末次月經(jīng)年月日□否□是（經(jīng)期天周期天）月經(jīng)量□多□

6、中□少痛經(jīng)□無(wú)□輕□重是否曾經(jīng)懷孕□無(wú)□有：懷孕次活產(chǎn)次（足月活產(chǎn)次，早產(chǎn)次）是否有以下不良妊娠結(jié)局（可多選）□無(wú)□死胎死產(chǎn)次□自然流產(chǎn)次□人工流產(chǎn)次是否分娩過(guò)出生缺陷兒（如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征）國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專用□無(wú)□是,現(xiàn)有子女?dāng)?shù)人請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系□G6PD缺乏癥祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無(wú)□是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x）□無(wú)□地中海貧血□先天性心臟病□唐氏綜合征□聽(tīng)力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）□白化病□血友病□糖尿病□先天性智力低下□視力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）

7、醫(yī)師簽名:病種詳細(xì)情況子女身體狀況□健康□疾病，注明具體病名家族史夫妻是否近親結(jié)婚□無(wú)□是，免□新生兒或嬰幼兒死亡□其他出生缺陷費(fèi)患者與本人關(guān)系一孕飲食營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸前是否進(jìn)食肉、蛋類□否□是優(yōu)是否厭食蔬菜□否□是生是否有食用生肉嗜好□否□是健ft是否吸煙□否□是（毎天支）是否存在被動(dòng)吸煙□否□偶爾□經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間：分鐘）康是否飲酒□否□偶爾□經(jīng)常（毎天ml）檢是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是（請(qǐng)注明名稱查是否口臭□否□是項(xiàng)是否牙齦出血□否□是目生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）家)專□噪音□

8、有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）□重金屬（鉛、汞等）□農(nóng)藥□否□放射線□高溫□密切接觸貓狗等家畜、寵物□震動(dòng)□其他社會(huì)心理因素是否感到生活/工作壓力□無(wú)□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張□無(wú)□很少□有一點(diǎn)□比較大□很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力□無(wú)□很少□有