心臟介入手冊(cè)：造影劑腎病防治策略

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1、近期Circulation雜志刊登了Wichmann學(xué)者等的文章，通過故事進(jìn)行引入，對(duì)造影劑腎病做了綜述，一起來了解卜?吧。小故事患者為48歲中年男性，因突發(fā)胸痛入急診治療?；颊呒韧形鼰熓?、高脂血癥、2型糖尿病、慢性腎臟病（血肌酹SCr1.7mg/dL;腎小球?yàn)V過$eGFR47mL/min/1.73m2）。行冠脈造影發(fā)現(xiàn)，左前降支近端有＞75%的狹窄。之后患者在左前降支狹窄80%的地方放置了藥物涂層支架?；颊邇纱谓邮芰?11mL造影劑（320mgl/mL；67.52g碘）?；颊逷CI術(shù)后血肌阡SCr峰值達(dá)到了2.4mg/

2、mL,72小時(shí)Z后又恢復(fù)基線水平。主診醫(yī)師對(duì)他診斷為造影劑腎病。造影劑腎病的定義儆造影劑問世以來就和急性腎損傷（AKI）相聯(lián)系，急性腎損傷（AKI）是指腎功能的迅速惡化，如在靜注造影劑之示的短時(shí)間段內(nèi)發(fā)生則稱之為造影劑腎病。造影劑腎病的標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)該在應(yīng)用造影劑48小吋內(nèi)滿足以下3個(gè)條件中的至少1個(gè)：（1）和基線水平相比血肌肝SCr的絕對(duì)增幅＞0.3mg/dL；（2）和基線水平相比SCr的相對(duì)増幅＞50%；（3）尿量減少至S0.5mL/kg/h,且持續(xù)至少6個(gè)小時(shí)。造影劑腎病的危險(xiǎn)因素F1前廣泛接受的理論是注射造影劑前患者存

3、在腎功能不全，其他因素還包括糖尿病、患者脫水、先犬性心臟病、嚴(yán)重暫時(shí)性低血壓、高齡＞80歲等。造影劑是劑量相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究建議使用單腎造影劑用最來監(jiān)測(cè)造影劑毒性。造影劑入路：動(dòng)脈VS.靜脈研究表明，不同術(shù)式和造影劑入路不同，發(fā)生AKI的機(jī)率也不同。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈注入造影劑后，出現(xiàn)AKI的幾率高于靜脈注入。造成上述差界的原因如下：行導(dǎo)管造影的患者一般患有進(jìn)展期血管疾病，因此發(fā)牛?急性腎損傷的兒率高;導(dǎo)管造影操作本身會(huì)導(dǎo)致急性腎損傷,而后者可能會(huì)被誤診為造影劑腎病，膽固醇結(jié)晶、動(dòng)脈斑塊碎片、血栓等可能導(dǎo)致腎髓質(zhì)微環(huán)境的變

4、化。此外，導(dǎo)管操作可能會(huì)導(dǎo)致短暫性低血壓或者心排血量減低，出現(xiàn)介入后AKI,也會(huì)被誤診為造影劑腎??；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈注入造影劑會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈造影劑濃度過高，增加AKI風(fēng)險(xiǎn)。使用增強(qiáng)造影劑會(huì)導(dǎo)致不良后果嗎？研究表明，出現(xiàn)造影劑相關(guān)AKI的患者短期和長(zhǎng)期不良事件發(fā)生率均較高。一年死亡率較未出現(xiàn)AKI者高2?5倍。但是研究也指出這和靜脈注射造影劑無關(guān),僅表明AKI能預(yù)測(cè)不良結(jié)局。預(yù)防措施為此，作者對(duì)《造影劑腎病的預(yù)防建議》進(jìn)行總結(jié)，主要有五點(diǎn)內(nèi)容，如下：1-識(shí)別造影劑腎病的危險(xiǎn)因素1）腎小球?yàn)V過率eGFR＜30mL/min/1.73m2

5、a.水化不佳b.計(jì)劃經(jīng)動(dòng)脈注射造影劑?造影劑量較大?潛在心血管疾病患者或可造成更大負(fù)擔(dān)?可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?可能導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成C.已知或者疑似急性腎衰竭2.對(duì)腎小球?yàn)V過率eGFR<30mL/min/1.73m2又將在動(dòng)脈導(dǎo)錚使川造影劑者，應(yīng)該：1）藥物管理避免使用諸如氨基糖貳類等腎毒性抗牛索、非笛體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗排斥類藥物。2）血容量管理心血管狀態(tài)允許的情況下，術(shù)前3小時(shí)至術(shù)后6-8小時(shí)應(yīng)滴注1L的等滲牛理鹽水。3）或選擇其他的檢查方式3.使用造影劑期間應(yīng)該：?使用最小劑量，使用（mL）/eGFR來評(píng)估。?使

6、用等滲透壓顯影劑。4.術(shù)后隨訪?監(jiān)測(cè)術(shù)后48小時(shí)的血肌FffSCr值。?避免使用腎毒性藥物，直到腎功能恢復(fù)。5.一旦出現(xiàn)造影劑腎病，采取緊急措施，同吋注意心血管不良事件發(fā)生。新技術(shù)的問世帶給我們?cè)鯓拥墨@益？研究表明降低X線管電壓，可減少造影劑用量，結(jié)合先進(jìn)的重建技術(shù)，獲得和之前一樣甚至更清晰的影像資料，見下圖1和201KDOM1圖1：上圖顯示的是84歲老年婦女的CTA,A圖可見左前降支處明顯鈣化；B圖是重建的平面，可見雖然鈣化嚴(yán)重，但是狹窄并不嚴(yán)重。以上采用第三代CT顯像技術(shù)，有效放射量降低至0.31mSv,造影劑用量降低

7、至40ml圖2：上圖顯示的是90歲老年男性胸腹部CT重建影像，患者患有主動(dòng)脈瘤（白色箭頭所示）。A為五年前影像，管電壓120kV.造影劑100ml;B為五年后影像，管電壓80kV、造影劑40ml。有效放射量由13.39mSv降到3.32mSv。兩者質(zhì)量均達(dá)到診斷級(jí)別治療造影劑腎病重在預(yù)防，對(duì)于有高危因素的患者，應(yīng)盡量避免作造影檢查，如原有腎功能不全者、老年人、脫水、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤及高尿酸血癥等患者。如果無替代診斷手段，則應(yīng)在造影前補(bǔ)充鹽水，糾正脫水、低血壓、電解質(zhì)紊亂后再作造彩檢杏。一旦出現(xiàn)AKI,應(yīng)該立即治療，筆者

8、整理了這方面的資料如下，供各位參考。1.積極治療急性腎衰：一旦發(fā)牛?少尿型急性腎功能衰竭，經(jīng)擴(kuò)容、利尿等仍無效者，應(yīng)緊急透析治療并按急性腎衰處理。2.他汀類：人鼠實(shí)驗(yàn)屮表明他汀類藥物能夠顯著抑制注射造彩劑導(dǎo)致的血肌酹上升，能夠?qū)勾笫蟮娜毖俟嘧p傷，多項(xiàng)臨床隊(duì)列研究表明，造影術(shù)前服用他汀類藥物可明顯降