造影劑腎病防治

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1、造影劑腎病的防治關(guān)鍵詞：2008東北會???由于心血管疾病及伴發(fā)慢性腎病的發(fā)病不斷升高，醫(yī)學(xué)檢查MCT和心血管介入診斷治療中造影劑的廣泛使用，造影劑腎?。–ontrast-InducedNephropathyCIN）發(fā)病率不斷升高；文獻檢索2000年至2006年間有關(guān)CIN的文獻達到3929篇，其發(fā)病率在不同人群中發(fā)生率差異較大在1.3%-70%。???CIN的定義是在使用造影劑后沒有其他原因新發(fā)的腎功能損害或腎功能損害加重，血肌酐值較基礎(chǔ)值升高25%或絕對值升高0.5mg/dl。它是醫(yī)源性急性腎功能不全的主要因素之一，占急性腎功能不全的10%。???一.造影劑的理化

2、特征:???目前所有的造影劑都是以三碘苯甲酸為基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)形成單體或雙聚體結(jié)構(gòu),X線的顯影情況取決于其碘含量,以目前X線血管造影碘含量應(yīng)在300-370mg/dl才能保證有良好的X線顯影效果；對于離子型造影劑由于其碘載體碘泛酸是陰離子而需要有一定數(shù)量的陽離子，所以這類造影劑有很高的粒子數(shù)及滲透壓是血漿的5-7倍（其代表是泛影葡胺），現(xiàn)在臨床較少使用。???而非離子造影劑其基本的羧基被羥基化不帶負電荷，其滲透壓取決于它的粒子數(shù)，如果為雙聚體結(jié)構(gòu)在不降低碘含量的基礎(chǔ)上則理論上可以降低一倍的滲透壓?，F(xiàn)市售锝非離子造影劑根據(jù)其滲透壓分為三種，高滲、低滲、等滲（血漿膠體滲透壓接近2

3、80mmol/l）。造影劑的不良反應(yīng)常見的有過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)；前者主要是病人的體質(zhì)特異性所決定，而后者絕大部分是由于滲透壓引起的生理或病理反應(yīng)。造影劑的腎損害機制主要是造影劑注入血管后經(jīng)腎排泄在腎臟再次形成高滲透壓可以損傷腎血管內(nèi)皮、腎小管誘發(fā)局部微血栓；此外造影劑的電離作用也會激活炎性介質(zhì)加劇局部炎癥造成損害，經(jīng)動脈注射造影劑的危害遠大于經(jīng)靜脈注射，冠心病介入診斷治療中發(fā)生CIN的風(fēng)險是目前關(guān)注的焦點；在目前已有的臨床試驗結(jié)果也證實了這個觀點，與低滲造影劑相比等滲造影劑（Iodixanol）可以降低心血管事件的發(fā)生和較低的CIN發(fā)生率，它是目前滲透壓最低的造影劑（

4、290mmol/l）為二聚體結(jié)構(gòu)含6個碘，其本身滲透壓低于血漿滲透壓，需加鈉和鈣離子以平衡血漿滲透壓。???二.CIN的預(yù)測因素：???據(jù)文獻統(tǒng)計CIN導(dǎo)致的急性腎功能不全在住院死亡率在17%-35.7%，其一年死亡率26%-31%。CIN缺乏有效的治療手段，血液濾過和腎透析并不能改善CIN的預(yù)后,預(yù)防是它最佳的治療。下列因素是CIN的主要預(yù)測因素：???1.既往慢性腎病(GFR<60ml/min/1.73m2),是CIN最為關(guān)鍵獨立預(yù)測因素，90%發(fā)生CIN的病人有已知或未知的慢性腎功能不全病史，尤其是在GFR<30ml/min/1.73m2時CIN發(fā)生率極高30%

5、-40%。CIN的發(fā)生率與血肌酐水平成正相關(guān)：????血肌酐≤1.2mg/dl,CIN發(fā)生率2%????血肌酐<1.4-1.9mg/dl,CIN發(fā)生率10.4%????血肌酐≥2.0mg/dl,CIN發(fā)生率62%???所以因?qū)λ薪槿氩∪诵g(shù)前進行腎小濾過率的評價和血肌酐值的評價,進行危險分層,對于高危病人應(yīng)進行充分的水花和使用等滲造影劑并嚴格控制造影的用量(<100ml)。???2.糖尿病發(fā)生CIN機率是非糖尿病人的5倍；???3.高血壓???4.充血性心衰???5.年齡>70歲???6.各種原因?qū)е碌娜萘坎蛔???7.貧血???在進行PCI介入治療時多支血管病變、慢

6、性閉塞病變、靜脈橋病變、女性、使用IBP、ACS血流動力學(xué)不穩(wěn)定等都是誘發(fā)CIN的常見因素;心血管病人常常是多個危險因素并存，CIN一旦發(fā)生急性腎功能不全預(yù)后不良。???根據(jù)美國心臟雜志2006年9月推薦的預(yù)防CIN的共識其流程（4）如下：???三.臨床實踐中的注意點：???1.?對于高危因素病人特別是糖尿病人，盡量選擇等滲造影劑如威視派克（Iodixanol）可以降低Cr升高發(fā)生（3.1%），而低滲造影劑（歐乃派克Iohexol）26.2%。同時對高?；颊邞?yīng)嚴格控制造影劑的使用量（<100ml）。在2007發(fā)表的CASE研究中非離子低滲碘帕醇和等滲的碘克沙醇相比在C

7、IN的高危病人兩者并沒有差異性，該研究提示滲透壓并不是CIN發(fā)生的唯一因素或造影劑的基本結(jié)構(gòu)的毒性反應(yīng)也是CIN發(fā)生的影響因素。2007年ACC/AHAUA/NTSTEMI指南也規(guī)定了等滲造影劑還是高危病人（慢性腎功能不全和糖尿?。┑氖走x。???2.?水化治療是降低CIN發(fā)生的有效方法，術(shù)前使用和術(shù)后同樣重要至少術(shù)前3小時和術(shù)后6小時，可以使用生理鹽水或生理鹽水+5%葡萄糖注射液，注意輸液速度，水化期間保持尿量150ml/小時；2007年的REMENDIAL試驗也揭示了在生理鹽水水化聯(lián)合碳酸氫鈉，聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸使用更有效地預(yù)防中高危CIN發(fā)生。