造影劑腎?。ㄖv課用）課件

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1、造影劑腎病Contrastnephropathy北京協(xié)和醫(yī)院主要介紹內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)流行病學發(fā)病機制危險因素預防預后護理定義造影劑（又稱對比劑，contrastmedia）是介入放射學操作中最常使用的藥物之一，主要用于血管、體腔的顯影,如：泌尿系統(tǒng)，心血管，腦血管，周圍血管，關節(jié)腔，子宮輸卵管造影，增強CT及數(shù)字減影等檢查按其滲透壓分可分為低滲，等滲，高滲三種。泛影葡胺為高滲，歐乃派克，優(yōu)維顯為低滲，威視派克為等滲。其中以高滲性造影劑對人體危害最大。定義造影劑腎?。菏桥懦渌I臟損害因素后，應用造影劑后短期（48小時）內(nèi)出現(xiàn)的急

2、性腎功能損害（血清肌酐水平較基線水平升高0.5mg/dl以上，或較基線水平升高25%以上）。臨床表現(xiàn)典型的ＣＮ多于為造影后24～48ｈ出現(xiàn)血清肌酐升高,3～5ｄ達高峰,表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、酶尿、尿濃縮功能下降,7～10ｄ尿量和血清肌酐恢復至造影前水平。部分病人表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰。不可逆腎衰較少見。但年邁、原有腎臟病患者多不可逆,而呈慢性腎功能衰竭。流行病學造影劑腎病發(fā)生率為0～58%,死亡率可高達35%,兩年生存率為18%。造影劑腎病可增加敗血癥、出血、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率,并可增加死亡率。占院內(nèi)獲得性急性腎功

3、能衰竭的10%。應用造影劑是導致住院期間腎功能惡化的第3位原因。發(fā)病機制腎臟血流動力學變化和腎髓質(zhì)缺氧腎小管損傷及腎小管阻塞腎小管上皮細胞凋亡發(fā)病機制腎臟血流動力學變化和腎髓質(zhì)缺氧動物實驗證實,造影劑注入可直接引起腎血管收縮和腎小球濾過率下降;高滲造影劑對腎血流的改變呈雙相反應,開始腎血管擴張,腎血流增加,既而持續(xù)強烈腎血管收縮,腎血流減少導致腎缺血。其機制可能由于造影劑引起滲透性利尿后,反射性引起腎素釋放增加所致。發(fā)病機制腎小管損傷及腎小管阻塞尿酶升高、管型、小分子蛋白尿及腎小管形態(tài)學改變提示造影劑腎病中存在腎小管損傷。造影劑

4、可引起體外培養(yǎng)的腎小管上皮細胞代謝及形態(tài)變化及細胞內(nèi)酶釋放。高滲造影劑可引起小管細胞剝離,細胞內(nèi)ATP減少及鈣濃度增加,細胞膜通透性減低和細胞間緊密連接重新分布。發(fā)病機制氧自由基損傷日本的一項研究發(fā)現(xiàn),大鼠注射高滲造影劑后,腎皮質(zhì)超氧化物歧化酶(ＳＯＤ)和過氧化氫酶活性有顯著改變,這些都說明氧自由基在造影劑腎病發(fā)生中可能起一定作用。病理形態(tài)表現(xiàn)基本病理變化是急性腎小管壞死、腎小管上皮細胞嚴重脫顆粒和空泡變性,進而崩解脫落,細胞碎屑阻塞于腎小管腔,位于腎髓質(zhì)的髓袢和集合管病變尤為嚴重,腎間質(zhì)彌漫水腫。腎小球病變不明顯。引起造影劑腎

5、病的危險因素原有腎功能損害無危險因素的患者發(fā)病率3％血CR大于1.2mg/dl，CN的危險開始增加血CR大于2.5mg/dl，CN的發(fā)生率20％糖尿病有研究表明，糖尿病不是CN的獨立危險因素，糖尿病，腎功正常的患者CN發(fā)病率并不高。糖尿病患者容易合并血管病變,特別是晚期糖尿病患者血管硬化尤為嚴重。糖尿病患者Cr1.5～6.8mg/dl時,造影劑腎病發(fā)病率為8～92%。造影劑劑量造影劑用量是引起造影劑腎病的獨立危險因素。劑量越多，滲透性越高，腎毒性越大目前認為造影劑一次用量<70ml可有效降低造影劑腎病發(fā)病風險。研究表明,低滲非離

6、子型造影劑有較小的腎毒性。其他心功能不全脫水高血壓周圍血管病高齡肝功能異常危險因素的數(shù)目越多，CN的發(fā)生率增加（同時存在3個危險因素，CN發(fā)生率增加35％）預防發(fā)現(xiàn)高危人群水化減少造影劑用量選擇腎毒性小的造影劑抗氧化劑腎血管擴張劑前列腺素血液凈化預防——發(fā)現(xiàn)高危人群準備造影前應充分了解病人有無危險因素,對有危險因素的患者應在絕對需要時并仔細權衡利弊后使用。預防——水化等張鹽水（1ml/kg/h），術前12小時開始應用，共24小時?？蓽p少造影劑腎病的發(fā)生率和嚴重程度。在預防造影劑腎病的發(fā)生方面，等張鹽水優(yōu)于半張鹽水。尤以女性、糖尿

7、病患者、造影劑用量超過250ml者受益明顯預防——減少造影劑用量多因素分析顯示，造影劑用量大（超過140ml）是造影劑腎病發(fā)生的預測因素。預防——選擇腎毒性小的造影劑低滲性造影劑的腎毒性小于高滲性造影劑。等滲性造影劑優(yōu)于低滲性造影劑。含釓（gadolinium）的造影劑無腎毒性。預防——抗氧化劑（1）乙酰半胱氨酸（Acetylcysteine）（富露施600mgbid）：可減少造影劑腎病的發(fā)生，且不良反應少，費用低廉。是一種抗氧化劑可改善腎臟血流動力學可預防組織的氧化損傷預防——抗氧化劑（2）聯(lián)合應用乙酰半胱氨酸（400mgbi

8、d）和水化（半張鹽水），可減少慢性腎功能不全患者造影劑腎病的發(fā)生率。聯(lián)合應用乙酰半胱氨酸（600mgbid）和水化（半張鹽水）與單純水化相比，可進一步減少造影劑用量少（小于140ml）的患者發(fā)生造影劑腎病的機率。預防——腎血管擴張劑（1）通過擴張入球和出球小動脈