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1、造影劑腎病造影劑（CM）的演變及分類RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I離子型單體泛影葡胺非離子型單體碘海醇碘佛醇碘普羅胺離子型二聚體碘克酸非離子型二聚體碘克沙醇舉例分子結構年代1950s1980s1980s1990s–備注高滲血液滲透壓的5–8倍低滲血液滲透壓的~2倍親水性改善滲透壓為血液的~2倍滲透壓=血液血細胞和內皮細胞在不同滲透壓造影劑中的表現(xiàn)Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,Da
2、taonfile1994,NycomedAmersham紅細胞內皮細胞等滲造影劑(290mOsm/kgH2O)生理鹽水(與血漿等滲)高滲造影劑(2000mOsm/kgH2O)非離子型低滲造影劑(844mOsm/kgH2O)概述造影劑腎病是碘造影劑應用過程中的重要并發(fā)癥，也是醫(yī)源性腎功能衰竭的重要組成部分，其中CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰的第三大常見原因。概述最近10年，由于對CIN認識不斷深入，采用了降低風險的措施，以及碘化造影劑的腎毒性逐漸降低，CIN的發(fā)生率已從約15%下降至7%。然而，由于依賴造影劑的操作不斷增
3、加，CIN病例數(shù)目也在不斷增長。CT和血管介入技術的廣泛應用造影劑用量正在增加Source:AMR2007,Arlington,VA20012006每次檢查平均用藥量+9%概述定義：血管內注射造影劑48-72h內，血肌酐（Scr）水平上升≥44.2umol/L或較基礎值上升≥25%，并排除其他引起腎損害的因素。發(fā)病機制腎臟血流動力學改變注射造影劑后的“兩相效應”，即首先血管擴張，繼而血管收縮，腎臟入球動脈的收縮使腎小球內壓力降低從而影響腎小球濾過率。造影劑滲透壓高引起的滲透性利尿，增加外髓鈉的重吸收和轉運，使髓質氧供失衡，加劇髓質腎小管的缺血缺
4、氧損傷。造影劑的高黏滯度可減慢腎臟血管血流速度，腎血流量降低，從而使腎內血流重新分布，髓質發(fā)生缺血、缺氧損傷。加劇腎缺血損傷。發(fā)病機制直接腎小管毒性造影劑在腎髓質內引起的高滲狀態(tài)，直接導致腎小管上皮細胞壞死。腎小管阻塞造影劑能使尿酸、草酸鹽、TH蛋白等排泄增加，加上脫水，導致了腎小管的阻塞，從而損害腎功能。發(fā)病機制氧自由基介導的損傷氧化應激是導致內皮功能損傷的重要因素，同時可提高受損腎臟的基礎血管張力，球管平衡反饋調節(jié)，引起功能性的腎血流在分布，從而導致腎髓質缺血及腎小管損傷。發(fā)病機制造影劑化學毒性血液動力學作用粘滯度滲透壓滲透壓利尿作用腎血管
5、血流緩慢致密斑NaCl濃聚血管舒張因子和收縮因子失衡管-球反饋機制激活腎血管收縮腎小管細胞損害RudnickMR.RevCardiovascMed.2003;4Suppl5臨床表現(xiàn)接受造影劑后血清肌酐通常于造影后24-48小時升高，峰值出現(xiàn)在3-5天，一般7-10天后回復達基礎值。部分病人表現(xiàn)為一過性尿檢異常、尿滲透壓下降、尿糖、尿鈉排泄增加等。臨床分類根據尿量分為非少尿型、少尿型以及無尿型，其中80%的CIN表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭，少數(shù)成少尿甚至無尿。大多數(shù)患者腎功能可自然恢復，10%的患者需要透析治療，不可逆腎功能衰竭者少見，需要長期維持
6、透析。病理改變基本病理改變是腎小管壞死，位于腎髓質的髓袢和集合管病變尤為嚴重，腎間質彌漫水腫，腎小球病變不明顯。診斷標準臨床上有應用造影劑史在24～48h血清肌酐濃度超過原基礎值0.5mg/dl或者或較基礎值上升≥25%。尿檢異常,尤其小管功能明顯異常。危險因素患者相關慢性腎臟病*糖尿病*脫水心功能差充血性心力衰竭（NYHA3-4級）近期心肌梗塞*（24h內）LVEF低*高齡*（＞75歲）*獨立危險因素CIN的危險隨eGFR的下降而增加706050403020100CINrate(%)204060801001200eGFR(mL/min)McC
7、ulloughP,etal.AmJCardiol.2006;98(SupplS1):27-36.患者相關并用腎毒性藥物血流動力學不穩(wěn)定（IABP）貧血低血壓危險因素原因分值計算得分總分發(fā)生CIN可能性血透可能性低血壓收縮壓＜80大于1h或需要升壓藥物維持5≤57.5%0.04%24h內IABP治療5充血性心力衰竭NYHA分級III/IV或有肺水腫56~1014.0%0.12%年齡＞754慢性腎臟病Scr≥132.6umol411~1626.1%1.09%或eGFR<6040~60220~404＜206貧血3糖尿病3＞1657.3%12.60%造
8、影劑用量每使用100ml記1分造影劑腎病風險評估量表藥物相關藥物品種藥物劑量給藥途徑用藥次數(shù)藥物品種有危險因素的患者盡量選用低滲或等滲造影劑。藥物劑量
