醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全檢查（頁）

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1、巴縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全檢查報告根據(jù)院長辦公會議安排，醫(yī)務(wù)科2012年3月14H組成檢查組，為期半個月的對全院23個臨床、藥械、醫(yī)技科室進(jìn)行了醫(yī)療質(zhì)量安全檢查。檢查方法為工作組深入科室查閱資料，到病房詢問病人，實地檢查，暗訪，考核提問，現(xiàn)場演練等措施進(jìn)行全面檢查，現(xiàn)將檢查情況報告如下:一、全院工作成效1、各科在醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足和住院病人高峰期的情況下能和互配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作，狠抓醫(yī)療安全管理，沒有出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，每個醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全防范意識，加強(qiáng)了危重病人的管理，堅持三級醫(yī)師查房制度的落實，認(rèn)真執(zhí)行診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范，外一科重大手術(shù)能夠堅持

2、術(shù)前會診討論，外二科對扯皮病人何xx等能耐心溝通，內(nèi)一科內(nèi)二科盡管住院病人高峰期高達(dá)90多人，各種查對制度執(zhí)行良好，堅持夜間醫(yī)師查房制度，急診科對搶救病人床旁守護(hù)，感染科郝光林同志還帶病上班，藥械、放射、檢驗、功能科堅持24H值班制。2、醫(yī)院改進(jìn)了服務(wù)管理職能，在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下開通了急診“綠色通道”改善門急診就醫(yī)環(huán)境措施,落實了綠色通道的程序和方法，進(jìn)一步完善了急診搶救病人的綠色通道，做到“三先三后”，即先救治后檢查,先搶救后分科，先搶救后收費，保證了危重傷病人在第一時間進(jìn)行搶救治療；藥械科為方便住院患者煎中藥，并配置了專人煎制中藥，全院簡化了就診程序，及時為病人

3、提供就診流程指導(dǎo)和信息服務(wù)，準(zhǔn)備了老花鏡、輪椅、平車等方便老弱病殘者使用。3、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)療行為不斷規(guī)范。認(rèn)真貫徹《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《護(hù)士管理辦法》等法律、法規(guī)，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)入，嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，醫(yī)護(hù)人員持證上崗,做到依法執(zhí)業(yè)，積極開展法律法規(guī)學(xué)習(xí)和三基三嚴(yán)培訓(xùn)。為了加強(qiáng)法律防范和維權(quán)意識，醫(yī)院及各科先后組織觀看北京大學(xué)著名法學(xué)專家孫東東教授的《醫(yī)療糾紛的防范與處理專題講座》視頻，并要求全體醫(yī)務(wù)人員依照自己的崗位職責(zé)，結(jié)合實際，書寫心得體會，有效地提高了醫(yī)療糾紛防范意識。醫(yī)務(wù)科組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)三次，考核成績進(jìn)行公

4、示,裝入個人檔案。各臨床科室每刀組織學(xué)習(xí)專題講座4次并進(jìn)行考核，強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和依法執(zhí)業(yè)意識，在各科檢查中未發(fā)現(xiàn)超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，未查出無證人員獨立從事醫(yī)療活動。藥械、檢驗科未查出過期失效藥品及檢驗試劑。4、加強(qiáng)科室管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。各科能認(rèn)真執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師查房制，疑難、危重、死亡討論制度、術(shù)前討論制，知情同意制、會診制，病歷書寫制等各項規(guī)章制度，基本實行了院、科、組三級質(zhì)控，病歷質(zhì)量監(jiān)控有所提高。醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全明顯提升，醫(yī)療糾紛投訴下降，醫(yī)療糾紛投訴辦公室近一月接待門診投訴一人次。規(guī)范服務(wù)用語，杜絕態(tài)

5、度生、冷、頂、推現(xiàn)象，讓病人在就診過程中遇事有人問，事事有人管。建立健全了醫(yī)患溝通制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通制的落實，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流,耐心細(xì)致的向病人交代病情，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。5、麻醉藥品和精神藥品的管理趨于規(guī)范化。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》，《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，成立了藥事管理委員會，建立了抗生素的分級管理制度，每月研究分析臨床用藥情況，實行了處方點評制度，指導(dǎo)臨床合理檢查、合理治療、合理用藥，麻醉藥品實行“五專管理”各種登記項目齊全，帳物和符，記錄完整認(rèn)真，保證了麻醉藥品和精神藥品的管理使用。二、存在的問題（一）在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題

6、進(jìn)行邊查邊改或正在整治屮。1、電子病歷存在格式不規(guī)范，很多知情同意書未裝入屯子病歷，我們查出后立即通知信息科及時整改，力爭一刀內(nèi)完成任務(wù)。2、檢驗科、功能科原未配置導(dǎo)醫(yī)臺，為檢驗科配置導(dǎo)醫(yī)臺、買了信封和郵票，科內(nèi)安排人員輪流上導(dǎo)醫(yī)。3、門診手術(shù)室有房屋無器械設(shè)備，已督促近期配置和人員培訓(xùn)。4、對部份住院醫(yī)師不會填寫病案首頁，醫(yī)務(wù)科集屮組織培訓(xùn)，個別醫(yī)生不會填寫知情同意書現(xiàn)場進(jìn)行培訓(xùn)。5、外一科、外二科上級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位（詢問患者）。外二科，46561首次病程記錄未在入院后8小時內(nèi)未完成。46401用藥不合理；五官科46472未嚴(yán)格執(zhí)行知情同意簽字制度，手術(shù)

7、同意書手術(shù)醫(yī)師沒簽字。46351手術(shù)安全核查單手術(shù)醫(yī)師沒簽字、46265入院6天，入院記錄、病程記錄主管醫(yī)生未簽字；婦產(chǎn)科46593手術(shù)室接手術(shù)病人前，病房主管醫(yī)師沒有在手術(shù)知情同意書上簽字，46471沒有手術(shù)知情同意書，45035手術(shù)通知單無主治醫(yī)師簽字；麻醉科存在46593術(shù)前麻醉醫(yī)師未訪視病人，46472麻醉后訪視記錄邏輯錯誤（提前書寫）,46351手術(shù)安全核查單麻醉醫(yī)師耒簽字；兒科存在46771病情綜合告知書科主任未簽字，病歷屮無入院記錄和首次病程記錄，46678住院4天，無病情綜合告知書、46613病重4天，無首次病程記錄、46742住院3天，無病情綜合

8、告知書，無