醫(yī)院消化科醫(yī)療質量安全目標責任書

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1、消化科醫(yī)療安全目標責任書進一步貫徹落實“加強醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量”和“院科兩級負責制”的醫(yī)療安全工作制度，明確醫(yī)院科室主任及員工對醫(yī)療安全工作應負的職責和目標，有效強化質量意識，防范杜絕醫(yī)療糾紛、差錯、事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院的部署，結合我院實際情況，特簽定醫(yī)療安全工作冃標責任書：一、醫(yī)療安全目標(1)“三基三嚴”考核合格率95%；(2)入出院診斷符合率295%；(3)門、急診病歷書寫合格率290%；(4)處方書寫合格率90%；(5)住院病歷甲級率295%；(6)醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；(7)醫(yī)療事故發(fā)生率0,

2、重大醫(yī)療過失行為和不良事件報告率100%；(8)醫(yī)療廢物集中處置合格率100%;(9)特殊約品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。(10)住院患者抗菌藥物使用率W60%。(11)危急值登記率100%。(12)治療性抗菌藥物使用微生物標本送檢率230%。限制性使用抗菌藥物微生物標本送檢率250%,特殊使用抗菌藥物微生物標本送檢率$80%.(13)手衛(wèi)生洗手止確率$80%,手衛(wèi)生依從性$60%。(14)法定傳染病報告率100%。二、醫(yī)療安全責任1、科主任、護士長為科室醫(yī)療質量管理第一責任人，科室醫(yī)

3、療質量管理組織體系完善，各項規(guī)章制度齊全，有全面醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進的實施方案和落實措施，建立醫(yī)療服務質量可追溯制度，實行質量責任追究制。2、科室醫(yī)務人員要注重醫(yī)德修養(yǎng)，認真履行崗位職責，堅守工作崗位，在崗吋間不干私活，不從事醫(yī)療活動以外的任何事情。凡因違反而致事故、差錯、糾紛發(fā)生者，當事人承擔全部責任。3、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度健全，落實到位，有核心制度落實保證措施，有質量持續(xù)改進措施及記錄。醫(yī)療質量關鍵流程(主要指危重病人管理、有創(chuàng)診療操作等)管理制度落實好。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床操作規(guī)范，無違規(guī)操作現(xiàn)象。4、

4、科室制定醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓計劃、考核計劃及實施方案，相關檔案完備、真實，記錄規(guī)范、詳細。參加院三基理論和基本技能操作考核合格率95%。定期開展科室全員醫(yī)療服務質量和安全教育培訓，原始資料齊全，培訓率達到95%o5、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《江蘇省醫(yī)療護理文書書寫基本規(guī)范》等有關規(guī)定，醫(yī)療護理文書書寫及時、準確、規(guī)范?？浦魅我獓栏癜殃P,對病歷質量實行全程監(jiān)控、評價和反饋，有病歷質量持續(xù)改進措施及記錄。甲級病案率295%,有科室病歷保管制度和責任追究制度，無丟失、損壞病歷現(xiàn)象發(fā)生，不允許有重要缺陷的病歷歸檔。6、嚴格執(zhí)

5、行醫(yī)患溝通制度，患者知情同意書簽署率及合格率達到100%；落實醫(yī)療糾紛三級預警機制，積極防范并妥善處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療過失行為及醫(yī)療缺陷報告、分析、整改制度執(zhí)行有力；有醫(yī)療糾紛投訴和處理登記本，內(nèi)容真實、完整、規(guī)范。7、施行醫(yī)療技術審批、準入制度，做好新技術、新業(yè)務準入與管理，檔案完備率及制度執(zhí)行率達到100%。開展臨床路徑質量控制病種不少于2個，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療技術操作規(guī)程》，科室或個人不得隨意簡化或更改。對危重病員或在重要器官更改治療方案或進行復雜創(chuàng)傷性的診療技術操作前，應對患者或家屬說明必要性、復雜性和危險性，同意診療簽字為憑。

6、對違反操作規(guī)程而又未向病員或家屬講時上述情況引發(fā)的事故、差錯、糾紛，應追究當事人的全部責任。8、臨床用藥合理、規(guī)范，科室有臨床用藥控制的管理制度和落實措施；抗生素應用符合指導原則，用藥記錄能在病程記錄中體現(xiàn)。門診工作安排合理，人員配備充足，準時出診，服務規(guī)范，無投訴。嚴格執(zhí)行傳染病上報制度，傳染病漏報率為零。9、科室成立感染管理監(jiān)控小組，成員職責明確，能切實有效開展工作；嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范及其它醫(yī)院感染相關法律法規(guī)技術規(guī)范；落實醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷、報告制度；醫(yī)療廢物管理規(guī)范。10、護理人員嚴格執(zhí)行護

7、理規(guī)章制度和操作規(guī)程，為病人提供優(yōu)質、規(guī)范、溫馨、安全的護理服務；基礎護理和?？谱o理落實到位，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑。護士長每周檢查護理質量不少于1次。11、對危重病人的搶救必須及時，救治措施得力，其交接班實施“三清”制，須床前口頭交接。危、急、重病人的會診、疑難與死病案討論，必須在院方規(guī)定的時間內(nèi)完成并出具書而記錄。對危重病人的病情變化或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要做到心中有數(shù)，要及時向病人家屬說明和記錄，病人家屬在病程記錄中簽字?？浦魅螒ㄆ跈z查，組織實施。否則，因此而致事故、差錯、糾紛的發(fā)生，除追究當事人的直接責任外，還要追究科室負責人的領

8、導責任。12、對一些特種檢查（包括CT、核磁）、特殊治療（包括應用貴重自費藥品等）醫(yī)療費用花費較高時，應有病人或家屬簽字，取得家屬配合，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。13、科室必須加強對進修實習人員的管理，進修實習生書寫的各種醫(yī)療文件，帶教老師必須認真審查修