過(guò)敏性鼻炎與哮喘

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1、過(guò)敏性鼻炎的處理及其對(duì)哮喘的影響過(guò)敏性鼻炎定義：接觸過(guò)敏原后，由IgE介導(dǎo)產(chǎn)生鼻粘膜炎癥，從而表現(xiàn)出鼻部癥狀的一種疾患發(fā)病率：全球：10～25％中國(guó)：6～7％過(guò)敏性鼻炎應(yīng)當(dāng)歸為慢性呼吸道疾病：高發(fā)病率影響患者的生活質(zhì)量影響患者的工作/學(xué)習(xí)效率經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與哮喘有關(guān)與鼻竇炎及其它伴發(fā)病如結(jié)膜炎有關(guān)過(guò)敏性鼻炎癥狀：流涕鼻塞鼻癢噴嚏這些癥狀可自行或經(jīng)治療后消失過(guò)敏性鼻炎的分類接觸過(guò)敏原的時(shí)間：季節(jié)性常年性職業(yè)性過(guò)敏性鼻炎的分類新的分類方法病程：間歇性持續(xù)性病情嚴(yán)重程度輕度中－重度過(guò)敏性鼻炎的分類新的分類方法間歇性癥狀發(fā)生的天數(shù)<4天/周或病程<4周輕度睡眠正常日?；顒?dòng)、體育和娛樂(lè)正常工作、

2、學(xué)習(xí)正常無(wú)令人煩惱的癥狀持續(xù)性癥狀發(fā)生的天數(shù)>4天/周和病程>4周中－重度不能睡眠正常日常活動(dòng)、體育和娛樂(lè)等受影響不能正常工作、學(xué)習(xí)有令人煩惱的癥狀過(guò)敏性鼻炎的診斷依據(jù)典型的過(guò)敏癥狀病史過(guò)敏癥狀的主要表現(xiàn)是：“噴嚏型”和“流涕型”診斷性檢查：速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的皮膚試驗(yàn)血清過(guò)敏原特異性IgE測(cè)定過(guò)敏原鼻激發(fā)試驗(yàn)鼻炎的臨床評(píng)估和分類噴嚏特別是陣法性很少或無(wú)流涕水性經(jīng)前鼻及后鼻孔粘稠后鼻孔較多鼻氧有無(wú)鼻塞不定常嚴(yán)重晝夜節(jié)律白天重，夜間輕持續(xù)，白天晝夜均有，可能夜間更重結(jié)膜炎經(jīng)常有病史鼻分泌物鼻塞噴嚏/鼻癢“噴嚏及流涕型”“鼻塞型”在大多數(shù)日子里有2個(gè)或以上的癥狀>1hr鼻部檢查適應(yīng)癥：輕度

3、間歇性過(guò)敏性鼻炎酌情進(jìn)行持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎必不可少方法：鼻內(nèi)窺鏡價(jià)值較大前鼻鏡價(jià)值有限伴發(fā)?。恚罕桥c下呼吸道粘膜在結(jié)構(gòu)上相似病理：上、下呼吸道的“共同炎癥”過(guò)敏性疾病是系統(tǒng)性疾病上、下呼吸道過(guò)敏原激發(fā)試驗(yàn)導(dǎo)致呼吸道的另一端發(fā)生炎癥反應(yīng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)－－鼻粘膜炎癥鼻激發(fā)試驗(yàn)－－支氣管炎癥伴發(fā)?。餍胁W(xué)資料：多數(shù)過(guò)敏性和非過(guò)敏性哮喘患者同時(shí)患有鼻炎很多鼻炎患者同時(shí)患有哮喘過(guò)敏性鼻炎是哮喘的一個(gè)危險(xiǎn)因素過(guò)敏性鼻炎患者有非特異性支氣管反應(yīng)性增高的現(xiàn)象其他伴發(fā)病鼻竇炎結(jié)膜炎與鼻息肉，中耳炎相互關(guān)系尚不明確過(guò)敏性鼻炎的治療治療原則：對(duì)癥治療與治療粘膜炎癥反應(yīng)相結(jié)合階梯式治療方案避免

4、接觸過(guò)敏原藥物治療特異性免疫治療外科手術(shù)避免接觸過(guò)敏原是治療策略的必需組成部分避免致敏原室塵螨、寵物、植物花粉、真菌嚴(yán)格戒除煙酒等不良嗜好阿司匹林及NSAIDS乳膠過(guò)敏藥物選擇分類：口服及局部H1－抗組胺藥口服/肌注及鼻用糖皮質(zhì)激素口服及局部減充血?jiǎng)┚植可拱兹┧幩幬镞x擇持續(xù)性鼻炎患者需要長(zhǎng)期維持用藥長(zhǎng)期治療時(shí)很少產(chǎn)生耐藥性以鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素效果最佳不推薦：肌肉或局部注射糖皮質(zhì)激素過(guò)敏性鼻炎的藥物治療藥物治療對(duì)鼻炎癥狀的效果噴嚏流涕鼻塞鼻癢眼癥狀鼻內(nèi)色酮＋＋＋＋－口服減充血藥－－＋－－鼻內(nèi)減充血藥－－＋＋＋－－抗膽堿能藥－＋＋－－－抗白三烯藥－＋＋＋—＋＋口服H1－抗組胺藥＋＋＋

5、＋＋＋＋＋＋＋鼻內(nèi)H1－抗組胺藥＋＋＋＋＋＋＋—鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋VanCauwenbergeP,etal.EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology.Allergy,2000;55(2):p116-34鼻用糖皮質(zhì)激素的比較雷諾考特?二丙酸*倍氯米松丙酸氟替卡松糠酸莫米松血漿半衰期(小時(shí))短短長(zhǎng)長(zhǎng)組織分布容積（L/Kg)小中等大大含有害添加(防腐)劑--+++FDA孕期用藥分類BCCC起效時(shí)間快慢慢較快用法QdBidQdQd最低有效劑量128μg400μg200μg200μg日治療費(fèi)用(元)1.3~2.6

6、2.33.311.2鼻息肉常年性非過(guò)敏性鼻炎＋－－－國(guó)家醫(yī)保目錄++----免疫治療通常較為有效安全性存在爭(zhēng)議皮下免疫治療推薦使用：標(biāo)準(zhǔn)化最佳劑量疫苗5～20ug注射后監(jiān)護(hù)患者20分鐘免疫治療適應(yīng)癥：常規(guī)藥物治療效果不佳口服H1－抗組胺藥和鼻內(nèi)藥物治療未能有效控制患者不希望使用藥物治療藥物治療出現(xiàn)不良反應(yīng)患者不愿意接受長(zhǎng)期藥物治療中/重度鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)外科治療輕度不一定按順序選擇口服H1－阻斷劑鼻內(nèi)H1－阻斷劑和/或減充血?jiǎng)┲?重度輕度不一定按順序選擇鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素口服H1－阻斷劑鼻內(nèi)H1－阻斷劑和/或減充血?jiǎng)ㄉ┦。荷?jí)治療改善：繼續(xù)治療1個(gè)月對(duì)持續(xù)性鼻炎患者2～4周后復(fù)

7、查2～4周后復(fù)查改善失敗審核診斷審核依從性詢問(wèn)是否有感染降級(jí)并繼續(xù)治療1個(gè)月間歇癥狀持續(xù)癥狀增加鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素劑量有鼻癢/噴嚏加用H1阻斷劑有流涕加異丙托品有鼻塞－加減充血?jiǎng)┗蚩诜瞧べ|(zhì)激素（短期）失敗如有結(jié)膜炎，加用：口服H1－阻斷劑或眼內(nèi)H1－阻斷劑或眼內(nèi)色酮或生理鹽水考慮特異性免疫治療如病情改善：降級(jí)治療；如果病情加重：升級(jí)治療階梯式治療方案避免接觸過(guò)敏原同時(shí)患有鼻炎和哮喘的治療哮喘的治療參照GINA方案對(duì)鼻炎和哮喘都有效的藥物糖皮質(zhì)激素和抗白三烯類藥物鼻炎的妥