63)臨床藥師參與地高辛中毒糾正治療1例

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1、臨床藥師參與地高辛中毒糾正治療1例孫玉坤：唐哲

2、（1?武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院藥劑科110034）［摘要］木文通過(guò)分析我院1例地高辛中毒患者病例，探索臨床藥師在分析藥物相互作用等相關(guān)問(wèn)題中的藥學(xué)思維，以及通過(guò)臨床藥師對(duì)地高辛患者中毒治療的干預(yù)，提高了臨床藥物治療水平和患者用藥依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)牛率，使臨床用藥更合理、安金。［關(guān)鍵詞］地高辛；臨床藥師；藥學(xué)思維臨床藥師參與合理川藥是臨床藥注的核心工作。臨床藥師深入臨床，通過(guò)疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)杲迓行分析，應(yīng)用所掌握的疾病處理原則和藥物的作川機(jī)制、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、用法用量、不良反應(yīng)、跖物相互作用等

3、知識(shí)，在臨床約物治療中發(fā)現(xiàn)、解決及防止出現(xiàn)用藥問(wèn)題，是藥師能夠參與藥物治療的匝要因素。同時(shí)，也耍注重提高與醫(yī)護(hù)人員溝通能力，及時(shí)調(diào)整治療方案，共同為患者服務(wù)。下而結(jié)合1例洋地黃中毒患者的治療進(jìn)行分析，探討臨床藥師的藥學(xué)思維。1病歷摘要病人xxx,女，85歲，入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功能不全、2型糖尿??；慢性阻塞性支氣管炎；糜爛性胃炎等多種疾病。病人高齡，以心前區(qū)不適入院，基礎(chǔ)疾病多，腎功能輕度異常（血淸肌fif135Pmol/L）,入院后予以調(diào)整血糖、擴(kuò)冠、抗感染、強(qiáng)心及其他對(duì)癥治療,病情平穩(wěn)。長(zhǎng)期服用地高辛,0.125mg（單日）,0.25

4、mg（雙日），血藥濃度維持在1.1?1.2ng/mlo后因心功能改善不佳，200彳年4月20日，地高辛劑量增為0.25mg/0,4月23日，因消化功能差加服多潘立酮每次10mg,每隔8小時(shí)1次。心功能得到改善。5月9日測(cè)血藥濃度1.16ng/ml。5月10日停用多潘立酮，同日因支氣管炎加用羅紅霉素，每次1OOmg,每12小時(shí)1次。5月17H血藥濃度1.38ng/mlo5月19H因心率快加用小劑量地爾硫卓，每次15mg,每隔8小時(shí)1次。5月20H劑量加倍，當(dāng)天下午發(fā)現(xiàn)心率48次/分（當(dāng)天上午心率為88次/分），心電圖示竇性停搏，結(jié)性心律，病人除略感心悸外無(wú)特殊不

5、適，晨測(cè)地高辛血藥濃度2.24ng/ml。2臨床藥師干預(yù)治療藥物監(jiān)測(cè)，地高辛血藥濃度測(cè)定結(jié)果提示藥物中毒。經(jīng)過(guò)醫(yī)生與臨床藥師溝通后，決定調(diào)整治療計(jì)劃，停服地高辛，直至心律恢復(fù)到相對(duì)止常水平，如果仍需耍使用地高辛，劑量不超過(guò)0.125mg/每H,0.25mg/每2H,并及時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度。考慮多種藥物合用可能導(dǎo)致地高辛濃度的變化，暫?？ňS地洛、地爾硫卓、羅紅密索等影響地高辛體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)的藥物。密切觀察病情變化。3治療計(jì)劃調(diào)整依據(jù)3.1心動(dòng)過(guò)緩是在病態(tài)竇房結(jié)的基礎(chǔ)上，兒種藥物（地髙辛、卡維地洛、地爾硫卓）協(xié)同作用出現(xiàn)竇性停搏、結(jié)性心率。3.2經(jīng)過(guò)杳閱相關(guān)文獻(xiàn)，地高辛血

6、藥濃度的變化可能與勿物相互作用有關(guān)①多潘立酮可減少地高辛吸收，地高辛增人劑量厲血藥濃度未明顯增加，但多潘立酮停后地高辛沒(méi)有減量，存衣血藥濃度升高的可能；②紅每索可改變胃腸道菌群，可增加地高辛在胃腸道吸收。地髙辛降解減少，吸收增多，血藥濃度升高，推測(cè)羅紅密索可能也有類似作用；③與地爾硫卓合用，對(duì)提高地高辛的血藥濃度，致使洋地黃中得的危險(xiǎn)性增加；④R維地洛可增加地高辛的牛物利用度和谷濃度，市于卡維地洛與地高辛一直聯(lián)合使用，因此對(duì)后者血藥濃度變化影響較小。4臨床效果治療方案調(diào)整后，5月22日心電圖顯示竇性心律，心率在8彳?92次/分，5月2彳日復(fù)查地高辛藥物濃度為0

7、.79ng/ml,口服地高辛一次0.125mg,一日1次，后病情平穩(wěn),未再測(cè)定地高辛血藥濃度。5小結(jié)5.1地高辛是治療心功能不全，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、減慢心室率和部分恢復(fù)竇性心律的有效藥物。由于該藥物治療指數(shù)窄，用藥個(gè)體差異人，容易發(fā)生過(guò)量中毒或劑量不足。此外，地高辛乂是一種長(zhǎng)期服用的藥物，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的現(xiàn)象，因此，其體內(nèi)的血藥濃度變化情況就更加復(fù)雜。故必須在川藥期間對(duì)地高辛血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并及時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及臨床癥狀調(diào)整劑量，以保證患者安全、有效地使用地高辛tnO5.2警惕發(fā)生地高辛中毒的危險(xiǎn)因索：地高辛血藥濃度超過(guò)2ng/

8、ml,可發(fā)生高鈣血癥、低鎂血癥、低鉀血癥、缺血性心臟病、缺氧、甲狀腺功能減退等，年齡較人、低體重、腎功能減退者慎用。5.3牛理因素的影響：老年病人的牛理功能有著其特殊性，易發(fā)牛地高辛中毒。地高辛大部分經(jīng)腎臟排泄，老年病人由于腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)而積減少，腎小管分泌功能減退,從而導(dǎo)致腎臟清除地高辛的能力降低，地高辛衣體內(nèi)易蓄積而發(fā)生中毒。木藥歷中的老年病人腎功能輕度異常，對(duì)地高辛耐受性低，須調(diào)整為較小劑量。5.4藥物相互作用因索：老年病人由于病情復(fù)雜，在治療中常常應(yīng)用多種藥物，所以地高辛易與其他藥物相互作用，有町能引起其血藥濃度升高或降低?？ňS地洛、地爾硫卓可提

9、高地高辛血藥濃度，引起嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，