妊娠結石患者的臨床診斷與治療進展

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1、妊娠結石患者的臨床診斷與治療進展妊娠結石患者的臨床診斷與治療進展文章編號:1009-5519(2008)07-1010-02中圖分類號：R71文獻標識碼：A妊娠患者腰部疼痛的診斷和治療對于首診醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生和放射科醫(yī)生來說都是一個棘手的問題。妊娠患者的尿路結石應慎重對待，因為處理不當，不僅會對妊娠者的健康造成不良影響，也會嚴重影響胎兒的發(fā)育。妊娠患者尿路結石的發(fā)生率為0.026%?0.531%，出現(xiàn)癥狀的比率為1：2000[l]o妊娠合并有癥狀結石的發(fā)病率與未妊娠女性出現(xiàn)有癥狀結石的發(fā)病率相同[2]o左右兩側發(fā)病率無明顯差別，輸尿管結石的發(fā)病率比腎結右高2倍。

2、80%的妊娠結石是在妊娠中期和末期出現(xiàn)癥狀而就醫(yī)。妊娠合并結石的診斷與治療較為復雜，現(xiàn)綜述如下。1妊娠者的生理學特點女性在妊娠期間泌尿系統(tǒng)的生理學發(fā)生一系列變化，可直接影響尿路結石的形成，了解其生理學特點對診斷與治療具有重要意義。首先妊娠期間女性體內的孕激索水平升高，對輸尿管的蠕動起抑制作用,自妊娠6?10周開始，隨著胎兒的發(fā)育，增大的子宮對輸尿管盆腔段產(chǎn)生機械性壓迫，在機械性壓迫和激素的共同作用下，90%的孕婦發(fā)生腎積水。產(chǎn)后4?6周隨著生理學改變的恢復，腎積水自然消失[3]o其次妊娠期間腎血流量增加，腎小球濾過率增加約30%、50%,導致鈣、尿酸和鈉等濾過增加。正常妊娠

3、期間，可出現(xiàn)高尿鈣，原本可能與胎兒的1,25-二疑膽鈣化醇形成和甲狀旁腺素的抑制有關。幸運的是，這些結右形成危險因素的作用與妊娠期間結右形成抑制物的增加相抵消，因此，妊娠期間尿路結石的發(fā)病率和類型與同齡女性相同[4]。2妊娠尿路結石的診斷對于妊娠期間懷疑尿路結石的患者，首要的問題是如何診斷，哪種治療最恰當，什么情況下應采取外科治療。在超聲檢查臨床應用之前，診斷主要依靠腹部平片和靜脈腎盂造影。但考慮到X線對胎兒的影響，目前超聲檢查是首選的診斷手段。X線對胎兒的影響是妊娠期間尿路結石放射診斷的最大擔心。X線對哺乳動物胎兒的影響主要是畸形生長、致癌作用和基因突變。在妊娠早期應絕對

4、避免放射接觸，因為快速分裂的細胞最容易導致胎兒畸形牛長。在妊娠末期接觸放射線可增加幼兒患惡性腫瘤的危險性。在英國，如果胎兒接受的放射線劑量超過0?5mGy,就要承擔法律責任。這個劑量相當于英國自然環(huán)境下導致基因突變的劑量。但也有作者認為只有妊娠早期才是禁止接觸放射線的時期，幸運的是，在妊娠早期出現(xiàn)尿路結石的機會很小［5］。臨床醫(yī)生應慎重權衡放射檢查的利弊。實時超聲檢查的出現(xiàn)推進了產(chǎn)科學的發(fā)展，成為妊娠期間最常用的影像學診斷手段。它的優(yōu)點是方便、價格低和安全。但它的缺點是超聲在氣體中的傳導性差，骨骼阻擋超聲，操作者的人為影響大。超聲很難區(qū)分妊娠輸樂管的綸理性擴張和結石梗阻性擴

5、張，因此急性梗阻的診斷價值有限。彩色多普勒檢查提示骼動脈以下的輸尿管擴張是遠端輸尿管擴張的有力證據(jù)［6］。抵抗指數(shù)尤其是結合抵抗指數(shù)可提高超聲檢查對尿路梗阻的診斷率。許多作者認為急性或慢性梗阻都會通過增加血管超聲阻力而改變受累腎臟的抵抗指數(shù)［7］。但另一些研究報道認為抵抗指數(shù)對急性腎絞痛的診斷意義不大。在急性輸尿管梗阻時，腎臟血流動力學發(fā)生變化，是否能影響腎臟的抵抗指數(shù)仍存在爭議。實時或彩色多普勒能觀察到輸尿管口尿噴射，如果一側輸尿管口尿噴射消失，對其完全梗阻診斷的敏感性為100%,特異性為91%［8］O但是，其他研究者報道無癥狀妊娠患者也可出現(xiàn)單側輸尿管口尿噴射完全消失，

6、因此對其診斷用途應給予注意。經(jīng)陰道超聲檢查可以增加診斷準確率，尤其對于輸尿管膀胱交界處的結石，因此腔內超聲檢查對輸尿管梗阻的診斷有一定意義。尿路核磁共振檢查為妊娠患者尿路梗阻的診斷提供了有效的手段，它避免了使用放射線對胎兒造成的危害。核磁共振尿路成像能區(qū)分妊娠期輸尿管的生理性和病理性擴張，但由于其價格較貴應用受限,因此它適用于超聲檢查不能確診的復雜病例的診斷。3妊娠尿路結石患者的治療70%?80%的妊娠結石患者可以自行排出，但仍有20%~30%的患者需要手術治療。妊娠結石患者行侵入性手術治療的適應證是尿膿毒癥、孤立腎梗阻及腎功能衰竭。妊娠患者治療方法的選擇：(1)經(jīng)皮穿刺腎

7、造痿術或內置輸尿管導管是治療妊娠期尿路結石的有效手段［9］。經(jīng)皮腎造痿管和逆行輸尿管導管可以有效地降低集合系統(tǒng)的壓力。有學者認為經(jīng)皮穿刺造痿引流比內置輸尿管導管引流更具以下優(yōu)點：對于急診或敗血癥的患者,在超聲引導下局麻即可進行安全操作；可以立即引流和做尿液培養(yǎng)并進行藥物敏感試驗；為以后經(jīng)皮腎鏡取石術建立通道；避免了在梗阻的輸尿管中進行操作，也避免了穿孔和加重感染等并發(fā)癥。如果有必要，可以通過腎造痿管行灌注治療，以溶解尿酸、胱氨酸或感染性結石。(2)輸尿管導管可以在全麻或局麻下放置。最常見的并發(fā)癥是輸尿管導管結石沉積