急性非st段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單

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1、二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適用対象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：121.4）行冠狀動脈內支架置入術（ICD?9?CM?3:36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院口期：年刀口出院L!期：年刀口標準住院U7-14X發(fā)病時間：年月日吋分到達急診科吋間：年月日吋分時間到達急診科（0—10分鐘）主要診療活動重點醫(yī)囑□完成病史采集與體格檢杏□描記“18導聯(lián)”心電圖，評價初始18導聯(lián)心電圖□明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯毗格雷，冇禁忌除外□開始“常規(guī)治療'【參見非ST段抬高性心肌梗

2、死診斷與常規(guī)治療）主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑：□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑：□吸氧□描記“18導聯(lián)”心電圖□血清心肌標志物測定□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢□血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質、□建立靜脈通道□非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”□協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作□靜脈取血□無□冇，原因：1.到達蟄診科（0—30分鐘）□心血管內科?？漆t(yī)師急會診□迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或“保守治療”的適應癥和禁忌癥□確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CA

3、BG）治療方案□對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉入CCU繼續(xù)治療,再次評估早期血運重建的必要性及風險長期醫(yī)囑：□非ST抬高心肌梗死護理常規(guī)□一級護理或特級護理□記24小時岀入量□臥床□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□吸氧□鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡□靜脈滴注硝酸廿汕□非ST段抬高心肌梗死護理常規(guī)□特級護理□無□冇，原因:1.2.到達急診科（0—60分鐘）需行“急診冠造和血運重建”的高危患者：□向患者及其家屬交待病情利治療措施□簽署“手術知悄同意書”□落實術前服丿U足量的抗血小板藥物□腎功能不全者術前水化□保證生命體征和重要臟器功

4、能□開始“急診冠造和血運重建”治療□手術后患者轉入CCU或外科恢復室繼續(xù)治療長期醫(yī)囑：□同前□急診血運逍建治療臨時醫(yī)囑：□備皮□造影劑皮試□術前鎮(zhèn)靜□預防性抗感染（必耍時）□足最使用抗血小板藥物□非ST段抬高心肌梗死護理常規(guī)□特級護理□無□冇，原因:1.2.時間住院第1天主要診療工作□監(jiān)測生命體征及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài)□觀察患者病情變化（穿刺點及周用情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標志物變化）□上級醫(yī)師查房：危險性分層、監(jiān)護強度和治療效果評估□確定下一步診療方案□完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄□預防手術并發(fā)癥□預防感染（必要時）□在急診

5、科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層，中、高危患者入院后12-48h內完成冠脈造影和血運垂建重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)□病危通知□一級護理或特級護理□流食或半流食□吸氧□臥床□保持大便通暢□術后應用低分子肝素2-8天□0阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI（不能耐受者?可選用ARB治療）□硝酸酯類藥物□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合□調脂治療：他汀類藥物□鈣旅抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑：□心電圖、床旁胸片、超聲心動圖□動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物口感染性疾病篩査主要護理工作□疾病恢復期心理與生活護理□根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患

6、者恢復期的治療與活動病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第2天住院第3天□繼續(xù)重癥監(jiān)護□觀察患者病情變化□上級醫(yī)師查房：效果評估和診療方案調整□完成病丿力書寫及上級醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療□對于保守治療患者，隨時評價急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療□繼續(xù)重癥監(jiān)護□心電監(jiān)測□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□繼續(xù)和調整藥物治療□確定患者可否轉出CCU,轉出者完成轉科記錄□低危患者在觀察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察24-48小時后出院長期醫(yī)囑：□非ST段抬高性心肌楝死

7、護理常規(guī)□一級護理或特級護理□臥床或床旁活動□半流食或低鹽低脂普食□重癥監(jiān)護□保持大便通暢□藥物治療同前臨時醫(yī)囑：□心電圖□心肌損傷標志物長期醫(yī)矚：□非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)□一級護理或特級護理□臥床或床旁活動□低鹽低脂普食□保持大便通暢□藥物治療同前臨時醫(yī)矚：□心電圖□心肌損傷標志物□配合急救和診療□生活與心理護理□指導恢復期康復和鍛煉□生活與心理護理□康復和二級預防宣教□辦理轉出CCU事項□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.時間住院第4?6天住院第7-9天住院第8?14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師査房：心功能和治療

8、效果評估□確定下一步治療方案□完成上級醫(yī)師査房記錄□完成轉科記錄□血運重建術（PCI或CABG）術后治療□預防手術并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房與診療評估□完成上級醫(yī)師查房記