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《急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫(kù)。
1、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑(2009年版)一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:I21.4)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),2007年)及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低,至少有一次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位,具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷:1.缺血癥狀(缺血性胸痛大于15分
2、鐘,含服硝酸甘油緩解不明顯);2.心電圖變化提示有新的心肌缺血,即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變(新發(fā)或一過(guò)性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV)。(三)治療方案的選擇。根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),2007年)及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.危險(xiǎn)分層:根據(jù)患者TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果,分為低、中、高危三個(gè)組別。2.藥物治療:抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療:在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,中高危
3、患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)。(1)PCI:有下列情況時(shí),可于2小時(shí)內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)脈造影,對(duì)于無(wú)嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI的患者,實(shí)施PCI治療:①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作;②心肌標(biāo)志物升高(TNT或TNI);③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低;④心力衰竭癥狀或體征,新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流;⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高?;颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。(2)CABG:對(duì)于左主干病變,3支血管病變,或累及前降支的2支血管病變,且伴
4、有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù):在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā),在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5.保守治療:對(duì)于低危患者,可優(yōu)先選擇保守治療,在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查,擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。6.改善不良生活方式,控制危險(xiǎn)因素。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:I21.4)疾病編碼。2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期間不需
5、特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)0-8天。1.必需的檢查項(xiàng)目:(1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血;(2)凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(3)心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可查:(1)腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白;(2)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心肌缺血評(píng)估(低危、非急診血運(yùn)重建患者)。(七)選擇用藥。1.雙重抗血小板藥物:常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對(duì)擬行介入治療
6、的中、高?;颊?,可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。2.抗凝藥物:低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血藥物:β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。4.鎮(zhèn)靜止痛藥:硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí),可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥物。6.調(diào)脂藥物:早期應(yīng)用他汀類藥物。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓,以及合并糖尿病者。如無(wú)禁忌癥或低血壓,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。8.其他藥物:伴隨疾病的治療藥物等。(八)手術(shù)日為入院第0-10天(如需要進(jìn)行手術(shù))。1.麻醉方式:局部麻醉。2
7、.手術(shù)方式:冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物:冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥:抗血栓藥(肝素化,必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥等。(九)術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。1.介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。2.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目:生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。3.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目:心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要復(fù)查:大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥?.根據(jù)患者病情,必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和IABP支持。5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀,及時(shí)發(fā)
8、現(xiàn)和處理并