成人C型肱骨髁間骨折的內(nèi)固定治療

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1、成人c型肱骨礫間骨折的內(nèi)固定治療肱骨碟間粉碎性骨折是嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷，處理比較棘手。作者自2001年7月至2005年10月采用經(jīng)肘后尺骨鷹嘴V型截骨入路與雙鋼板內(nèi)固定，治療成人C型肱骨髒間骨折16例，取得較好療效,現(xiàn)報道如下。1臨床資料1.1一般資料本組16例屮男12例，女4例；年齡20-58歲，平均38歲。傷后2h?3d就診,均是新鮮閉合性骨折。受傷原因：車禍傷10例、墜落傷6例。按照A0/ASIF分類[1]:C1型2例、C2型8例、C3型6例。術(shù)前常規(guī)行正側(cè)位X片檢查，薄層CT平掃及三維重建檢查

2、。1.2手術(shù)方法⑴手術(shù)吋間:木組均在傷后7d內(nèi)手術(shù)，術(shù)前了以冷敷患處、抬高患肢、脫水對癥治療。（2）手術(shù)入路：患者術(shù)中取俯臥位,患臂外展，肘關(guān)節(jié)置于可透視手術(shù)臺。上止血帶，取肘后止中切口，采用尺骨鷹嘴截骨入路。游離尺神經(jīng)前置并加以保護。行尺骨鷹嘴截骨，截骨方法：截骨前先用直徑2mm克氏針自距鷹嘴尖1.0cm處向髓腔鉆兩孔,以利復(fù)位，固定，將肱三頭肌腱在鷹嘴附著處與周圍相鄰軟組織分開,分開關(guān)節(jié)囊。紗布條將鷹嘴懸吊。鷹嘴截骨采用V形截骨，在距鷹嘴尖端2.Ocm處，與尺骨鷹嘴縱軸呈45°Z,從鷹嘴兩側(cè)用一

3、薄鋸片作V形截骨,尖端指向尺骨遠端。當鋸至近鷹嘴關(guān)節(jié)面時，用骨刀將骨折端切斷。將截下的鷹嘴連同肱三頭肌向近端掀起即可顯露肱骨驟間關(guān)節(jié)面。(3)整復(fù)固定骨折：首先復(fù)位傑間骨折，對于C1和C2型骨折，以細克氏針臨時固定,使課間骨折轉(zhuǎn)為驟上骨折。C3型骨折必須精確重建肱骨小頭和滑車，可以先將肱骨小頭和肱骨滑車分別重建后，以細克氏針臨時固定，然后將整個髒間復(fù)位,用全螺紋松質(zhì)骨釘由橈向尺側(cè)固定，再將其與肱骨干復(fù)位并用多枚細克氏針臨時固定。復(fù)位時應(yīng)注意上肢提攜角及肱骨髒的前傾角。然后將精確塑形的A0重建鋼板置于

4、肱骨外髒干肪端的后外側(cè)，重建鋼板的遠端應(yīng)下降至關(guān)節(jié)間隙;尺側(cè)用1/3管形鋼板或AO重建鋼板置于內(nèi)側(cè)傑皤上,與梯側(cè)重建鋼板呈垂直放置。髀間用全螺紋松質(zhì)骨螺絲釘，驟上用全螺紋皮質(zhì)骨釘。最后，用克氏針加張力帶固定尺骨鷹嘴的截骨部位。切口內(nèi)放置負壓引流管后縫合。術(shù)中用C型臂X線機了解骨折復(fù)位和固定情況。尺神經(jīng)的處理:無論有無尺神經(jīng)損傷,均首先游離尺神經(jīng)，常規(guī)行尺神經(jīng)前置，并在手術(shù)結(jié)束前反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)，以了解前置尺神經(jīng)的穩(wěn)定性和張力以及是否受到內(nèi)固定物的影響。(4)術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)以預(yù)防感染消腫治療，口服消

5、炎痛防治骨化性肌炎，引流管拔除后進行主動功能鍛煉，活動范圍30?90。，間歇期用石膏托維持屈肘90。中立位。3周后去除石膏托,以主動屈伸鍛煉為主，輔以輕柔地被動手法伸肘鍛煉。2結(jié)果術(shù)后隨訪3?32個月，平均20個月，骨折均愈合。根據(jù)Cassebaum評分系統(tǒng)評定療效[2]:優(yōu)5例、良9例、差2例。優(yōu)良率為88%,其中2例發(fā)生骨化性肌炎。3討論3.1手術(shù)入路的選擇目前手術(shù)暴露肱骨髒間常釆用：（1）肱三頭肌舌形肌瓣入路對肱骨遠端關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)前方暴露較差，且易引起大片肌肉斷面的滲出、腫脹纖維化，術(shù)后引起肌

6、肉萎縮粘連瘢痕化，從而導(dǎo)致術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，影響關(guān)節(jié)的活動。（2）肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路雖然有軟組織損傷少，血運破壞少，利于骨折愈合且可早期功能鍛煉的優(yōu)點，但對肱骨遠端課間暴露差，不利于手術(shù)操作，難以做到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位固定。（3）經(jīng)鷹嘴入路是將帶肱三頭肌腱鷹嘴骨塊向近側(cè)游離翻轉(zhuǎn)，暴露足夠范圍，使周圍結(jié)構(gòu)對手術(shù)野中心的遮擋完全解除,肱骨下端的顯露更加充分，肘關(guān)節(jié)面可完全暴露,有利于將粉碎的關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。經(jīng)鷹嘴入路鷹嘴骨塊用克氏針加鋼絲張力帶固定，其骨固定強度遠高于腱縫合張力，術(shù)后無需石膏固定，并

7、可早期功能鍛煉。經(jīng)鷹嘴入路，鷹嘴最好選V形截骨，增加了接觸面積和抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，有利于鷹嘴截骨處的愈合，同時在固定牢固下可早期進行功能鍛煉［3］。3.2內(nèi)固定方式的選擇肱骨傑間骨折內(nèi)固定的方法較多，傳統(tǒng)的有如單純交叉克氏針或螺釘固定、單鋼板固定、雙張力帶固定等。但術(shù)后仍需石膏外固定而不能早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，因此達不到切開復(fù)位內(nèi)固定的預(yù)期效果。A0推薦的雙鋼板固定通過對重建鋼板進行精確塑形，能與骨密質(zhì)緊密相貼。橈側(cè)放置于外髒后外側(cè)面,尺側(cè)與內(nèi)諌內(nèi)側(cè)骨嵋相貼服，緊密貼合肱骨遠端內(nèi)外傑固定，提高了內(nèi)外柱的穩(wěn)定

8、性?；顒訒r在張力及彎曲載荷下有效維持骨折的解剖排列，以達到牢固固定。通過堅強的內(nèi)固定，可以有效維持關(guān)節(jié)解剖位置，減少骨不愈合及關(guān)節(jié)畸形發(fā)生。Helft［4］通過生物力學(xué)試驗比較雙鋼板［1/3管狀和（或）3.5mm重建鋼板］與交叉螺釘?shù)纳锪W(xué)性能，證實雙鋼板的生物力學(xué)性能最佳，在強度及耐疲勞性上是最穩(wěn)定的，肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也超過其他內(nèi)固定。3.3防治損傷性骨化C型肱骨驟間骨折創(chuàng)傷嚴重，故較易引起肘關(guān)節(jié)損傷性骨化而發(fā)生骨化性肌炎。雖然主動和無痛的肢體活動使骨和周圍的軟組