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1、內(nèi)固定治療成人肱骨髁間骨折作者：楊昆，陳海濤，黃巍峰，張海【摘要】目的探討手術(shù)治療成人肱骨髁間骨折的方法及效果。方法38例成人肱骨髁間骨折，其中RiseboroughⅠ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型18例，Ⅳ型7例，采用鋼板、螺釘、克氏針內(nèi)固定的方式治療。結(jié)果全部病例獲隨訪，均一期愈合，按Aitken肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后療效：優(yōu)15例，良16例，可6例，差1例，優(yōu)良率為81.58%。結(jié)論成人肱骨髁間骨折容易導(dǎo)致功能障礙，采取合適的內(nèi)固定治療方式可以盡早進(jìn)行功能鍛煉，最大可能恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸功能?！娟P(guān)鍵詞】肱骨骨
2、折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；外科手術(shù) 肱骨髁間骨折是常見的肘部損傷，成人骨折處理不當(dāng)極易導(dǎo)致肘部功能障礙，2002年1月～2007年1月筆者運(yùn)用內(nèi)固定方法治療38例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下?！ ?資料與方法 1.1一般資料6本組38例中，男29例，女9例；年齡19～65歲，平均34.3歲；右側(cè)25例，左側(cè)13例；按Riseborough［1］骨折分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型18例，Ⅳ型7例；合并尺骨鷹嘴骨折2例，橈骨頭骨折1例，尺神經(jīng)損傷2例；Ⅰ度開放骨折5例，Ⅱ度開放骨折1例；受傷至手術(shù)治療時間3h～1
3、4d?！ ?.2手術(shù)方法取仰臥位,臂叢麻醉下上止血帶。作肘后正中切口，逐層切開后先解剖出尺神經(jīng)，牽開保護(hù)。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路或經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路顯露肱骨遠(yuǎn)端。復(fù)位及固定分三步：①先用克氏針橫穿內(nèi)外髁復(fù)位保持關(guān)節(jié)面平整，用1～2枚松質(zhì)骨螺釘由外上髁下0.5cm由外向內(nèi)橫行固定，將髁間骨折轉(zhuǎn)為髁上骨折；②將重建鋼板適當(dāng)塑形后固定于肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)；③用1～2枚空心釘或松質(zhì)骨螺釘由內(nèi)上髁斜向外上加強(qiáng)固定內(nèi)側(cè)。如合并滑車或肱骨小頭骨折，可用小鈦釘固定，注意釘頭不要穿出軟骨面。固定完畢后用C形臂機(jī)透視并活動關(guān)節(jié)評估
4、內(nèi)固定的穩(wěn)定性，術(shù)后予三角巾或石膏托固定?！ ?.3功能鍛煉術(shù)中評估內(nèi)固定的可靠性，術(shù)后予三角巾固定。本組6例克氏針、螺釘固定者予石膏托固定3周。第1周主要以等長收縮鍛煉為主，三角巾固定組第2周開始行主動屈伸鍛煉。石膏托固定組拆除石膏后即行主動屈伸鍛煉?！ ?結(jié)果 38例經(jīng)5～38個月隨訪，平均14.4個月。骨折均Ⅰ6期臨床愈合。2例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)牽拉傷癥狀，2周后恢復(fù)。按Aitken［2］肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后療效：優(yōu)15例，良16例，可6例，差1例，優(yōu)良率為81.58%?！ ?討論 由
5、于肱骨髁間的特殊解剖結(jié)構(gòu)，處理這一部位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，具有相當(dāng)?shù)碾y度。肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為：構(gòu)成關(guān)節(jié)的肱骨下端扁平且前傾30°，后面的鷹嘴窩與前面的冠狀窩之間的骨質(zhì)薄弱，為便于關(guān)節(jié)屈伸，關(guān)節(jié)囊的前后亦比較薄弱，關(guān)節(jié)間隙窄小。受外力沖撞時，薄弱骨質(zhì)容易發(fā)生骨折移位。外力巨大時，可合并關(guān)節(jié)脫位，肱骨滑車、肱骨小頭、內(nèi)外上髁骨折，橈骨小頭骨折。治療這一部位的骨折一直是骨科的難點(diǎn)之一。本組對38例成人肱骨髁間骨折行內(nèi)固定治療獲得比較滿意的效果，現(xiàn)就有關(guān)問題作探討?！ ?.1手術(shù)時機(jī)局部條件允許應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，一般在
6、傷后2天內(nèi)腫脹未達(dá)到高峰時最好。手術(shù)可恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，有效解除神經(jīng)、血管的壓迫。如腫脹明顯，應(yīng)予石膏托固定，進(jìn)行消腫治療。對骨折移位明顯的病人，可予適度手法牽引復(fù)位固定，減輕神經(jīng)、血管的壓力。腫脹消退后盡快安排手術(shù)。 3.2手術(shù)入路的選擇6分為切斷與不切斷肱三頭肌兩大類入路。切斷肱三頭肌入路即傳統(tǒng)的經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路。不切斷入路主要有兩種，即經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路與經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路。本組38例中30例采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，8例采用舌形瓣入路。切斷肱三頭肌具有暴露充分，顯露清楚的優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是加重了軟
7、組織的損傷，容易引起局部粘連、瘢痕化，且縫合后相對延長了肱三頭肌腱性部分。手術(shù)后固定時間也需延長，不能早期功能鍛煉，容易產(chǎn)生骨折并發(fā)癥。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路對軟組織的損傷相對較少，手術(shù)對關(guān)節(jié)周圍軟組織的影響可降至最低。完整的肱三頭肌在早期的功能鍛煉活動中可以起到類似張力帶的作用，維持關(guān)節(jié)肌力平衡，促進(jìn)髁間骨折的愈合。張貴林等［3］經(jīng)尸檢及臨床實(shí)踐證實(shí)對RiseboroughⅡ、Ⅲ型骨折完全可采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路。筆者體會除非合并了肱骨滑車、肱骨小頭骨折的復(fù)雜情況，一般沒必要采取切斷肱三頭肌的方法。經(jīng)尺骨鷹
8、嘴截骨入路，筆者認(rèn)為是治療此類骨折的最佳入路，但局部再次形成一處骨折，大多數(shù)患者不能接受。在現(xiàn)今日益強(qiáng)調(diào)醫(yī)療風(fēng)險防范的情況下，建議慎重考慮?！ ?.3操作步驟及內(nèi)固定方式6正確的復(fù)位步驟應(yīng)是先固定髁間骨折再固定髁上骨折。筆者通常用克氏針幫助復(fù)位，用空心鈦釘固定髁間骨折。外側(cè)用重建鋼板，內(nèi)側(cè)用1～2枚長螺釘斜形加強(qiáng)固定髁上的方式。對肱骨髁間骨折的內(nèi)固定方式，目前國內(nèi)文獻(xiàn)報道較多［4］，比較常用的方法是Muller［5］推薦的雙鋼
