改良后外側(cè)入路治療25例旋后-外旋踝關(guān)節(jié)骨折臨床體會(huì)

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1、改良后外側(cè)入路治療25例旋后-外旋踝關(guān)節(jié)骨折臨床體會(huì)［摘要］目的探討改良后外側(cè)入路治療旋后-外旋踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效。方法對(duì)25例旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折均行改良后外側(cè)入路固定腓骨加后踝，IV度損傷加內(nèi)側(cè)切口固定內(nèi)踝，合并下脛腓分離應(yīng)用皮質(zhì)骨螺釘固定。對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)觀察一些并發(fā)癥的情況，如傷口感染、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗等。結(jié)果隨訪時(shí)間10?30個(gè)月，平均19.3個(gè)月，骨折均獲骨性愈合，平均愈合時(shí)間7.3個(gè)月。臨床觀察獲得滿意的結(jié)果，按Olerud和Molangder的關(guān)節(jié)傷后自我評(píng)分系統(tǒng)［1］,優(yōu)19例，良4例，可2例，總優(yōu)良率92%。結(jié)論手術(shù)復(fù)

2、位是治療踝關(guān)節(jié)骨折的必要選擇，改良后外側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)中可充分暴露術(shù)野，易于復(fù)位及固定。［關(guān)鍵詞］后外側(cè)入路；踝關(guān)節(jié)骨折；內(nèi)固定術(shù)［中圖分類號(hào)］R683E文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1005-0515(2011)-01-165-01踝部骨折多由間接暴力引起，如外翻、內(nèi)翻或外旋等。根據(jù)暴力作用的大小、方向和受傷時(shí)足的位置而產(chǎn)生不同類型和程度的骨折。踝關(guān)節(jié)損傷按Lange-Hansen分型［2］方法,旋后外旋型損傷是一種常見的踝關(guān)節(jié)損傷，骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通過(guò)手術(shù)使骨折解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，才能保證踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)的發(fā)生。自2005年11月至

3、2010年5月我科共收治旋后-外旋踝關(guān)節(jié)骨折病人25例，均采用手術(shù)治療，療效滿意，報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料本組25例踝關(guān)節(jié)骨折病人依據(jù)Lauge—Hansen分型，符合旋后外旋型，選為研究對(duì)象。其中，男15例，女10例；年齡23-68歲，平均36.3歲；病程2h-9d,平均3.5d；致傷原因：扭傷13例，交通傷8例，墜落傷3例，重物砸傷1例，均為閉合新鮮骨折。按Lauge-Hansen分型：III度8例，IV17例。1.2方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備25例均在傷后1周左右進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前用石膏托固定患肢，同時(shí)應(yīng)用消腫，抗凝藥物治療。1.2.2手術(shù)方法所

4、有25例患者均行改良后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)治療，采用硬膜外麻醉，使用止血帶，取俯臥位下踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，在腓骨后緣與跟腱之間作切口。切開時(shí)注意保護(hù)小隱靜脈及腓腸神經(jīng)。逐層切開后先在小隱靜脈及腓腸神經(jīng)外側(cè)間隙顯露腓骨骨折端，進(jìn)行骨折復(fù)位，解剖復(fù)位后腓骨側(cè)上鋼板固定。再小隱靜脈及腓腸神經(jīng)內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)入切口令長(zhǎng)屈肌表面深筋膜,沿?長(zhǎng)屈肌外側(cè)肌纖維縱行切開,剝離部分?長(zhǎng)屈肌，切開脛骨后方骨膜，玻璃顯露后踝骨折處，間接復(fù)位后打兩空心釘導(dǎo)針固定，"C”形臂透視見關(guān)節(jié)面復(fù)位良好后，擰入兩枚空心螺釘加壓固定。同時(shí)有內(nèi)踝骨折的合并內(nèi)踝切口松質(zhì)骨拉力螺釘固定。術(shù)中檢查下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定

5、程度，若判斷有不穩(wěn)定，則用離骨巾鉗加壓固定后擰入1枚4.5mm皮質(zhì)骨螺釘貫穿三皮質(zhì)固定。用C型臂X線機(jī)透視，檢查骨折對(duì)位及固定位置。放松止血帶，沖洗切口，逐層關(guān)閉切口，切口處放置引流。1.2.3術(shù)后處理術(shù)后行石膏固定，并給以抗生素預(yù)防感染，早期進(jìn)行下肢肌肉功能鍛煉，定期換藥觀察傷口情況,4周拆除石膏后加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉。1.3評(píng)價(jià)方法包括傷口愈合情況，術(shù)后X線觀察確定螺釘有無(wú)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，骨塊有無(wú)再位并在術(shù)后采用Olerud和Molangder的踝關(guān)節(jié)傷后自我評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)分表從9個(gè)方面對(duì)踝關(guān)節(jié)評(píng)分，包括疼痛、僵硬、腫脹等局部癥狀和上樓、跑、跳

6、、下蹲、支持物運(yùn)動(dòng)功能及社會(huì)適應(yīng)能力，滿分100分。2結(jié)果25例患者切口23例一期愈合，2例患者切口出現(xiàn)表淺炎癥，積極換藥后愈合。術(shù)后X線骨折復(fù)位滿意，螺釘位置合適。23例患者部分負(fù)重前復(fù)查X線骨折無(wú)移位，2例患者自行下地后輕度移位。25例均在1年后X線片示骨折消失,愈合滿意。術(shù)后1年全部25例病例均采用Olerud和Molangder的踝關(guān)節(jié)傷后自我評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了自我評(píng)分，平均分?jǐn)?shù)88.3分，超過(guò)90分的有19例（76%）,超80分的有4例（16%）,總優(yōu)良率為92%o3討論旋后外旋型骨折是最常見的踝關(guān)節(jié)骨折，占40%?70%。III度損傷為下脛腓后韌帶

7、或后踝損傷，損傷通常會(huì)進(jìn)展到IV度。IV度損傷為三角韌帶損傷或內(nèi)踝損傷，少見情況是內(nèi)踝前丘骨折和三角韌帶深層損傷同時(shí)存在［3］。本組患者手術(shù)復(fù)位固定順序是：外踝一后踝一內(nèi)踝?；謴?fù)外踝的長(zhǎng)度（解剖復(fù)位）是治療的關(guān)鍵，更利于復(fù)位后踝。外踝可直接在后方上鋼板，后方骨質(zhì)較平坦；后踝通過(guò)近端皮質(zhì)的解剖復(fù)位后臨時(shí)克氏針固定后，透視后由螺釘或梯骨鋼板固定。內(nèi)踝骨折可根據(jù)骨折塊大小選擇松質(zhì)骨螺釘、空心釘或者鋼絲張力帶固定。產(chǎn)生下腔腓分離有三個(gè)條件［4］,①踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，包括內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷。②下脛腓全部韌帶損傷，其中下脛腓后韌帶斷裂也可表現(xiàn)為后踝撕脫骨折。⑤骨

8、間膜損傷。固定了內(nèi)、外踝及后踝骨折以后，用尖鉤輕輕向外牽拉外踝并觀