暈厥發(fā)病機制及輔助檢查

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暈厥的發(fā)病機制及輔助檢查北京大學人民醫(yī)院劉文玲一、定義暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導致的意識喪失，它的特點是發(fā)生迅速、短暫、口限性，并月?能夠完全恢復正常意識。這個定義是2009年的歐洲心臟病學會ESC指南所界定的。二、分類(ppt5)2009年ESC暈厥的分類,大家可以看一下這張圖，在短暫意識喪失這個框架首先看看是不是意識喪失。根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果明確它是意識喪失，而不是摔倒了或者是其他的問題，就看他是不是具備一過性，突然發(fā)生，而且是短暫的，能夠自己恢復的，如果符合這些特點，那它就是短暫意識喪失，就不是昏迷或者猝死生還或者其他的問題。如果是短暫意識喪失了，接下來看它是創(chuàng)傷性的還是非創(chuàng)傷性的，如果是創(chuàng)傷性的，把它排除掉;非創(chuàng)傷性的、短暫的意識喪失它包括了暈厥、癲癇和心理性的假性暈厥以及其他少見的原因。暈厥只是占到了它的一部分。通過排除了這些其他原因的意識喪失而界定出來一過性的突然發(fā)生的短暫的自限性的意識喪失就屈于暈厥的范疇。暈厥目前分為三人類：第一類是神經(jīng)介導的反射性的暈厥；第二類是直立性暈厥；第三類是心源性的暈厥，它包括了心律失常性暈厥和器質(zhì)性的心肺疾病導致的暈厥。(-)神經(jīng)介導的反射性暈厥綜合征它包拾血?管迷走性的暈厥，這一類是最常見的暈厥，也是通常稱為良性暈厥；第二類情境性的暈厥，包括了排尿性暈厥，咳嗽性暈厥等等；第三類頸動脈竇過敏綜合征，這個是不典型的悄況，沒有明顯的誘因或者表現(xiàn)的一類暈厥，把它也納入到了神經(jīng)介導的反射性的暈厥，當然要除外其他暈厥的情況。(―)直立性的暈厥它包括原發(fā)性的口主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常；第二個是繼發(fā)性的口主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常；第三個藥物引起的直立性低血壓，這在高血壓服用降壓藥當中是最常見的一種情況。然后血容量不足，這四個方而都可以導致直立性暈厥。直立性低血壓，目前把直立性低血壓又稱為直立不耐受綜合征。根據(jù)它臥立位的實驗，或者是傾斜試驗后發(fā)生的暈厥的時間不同分了不同的亞型，早期直立性低血壓站立到出現(xiàn)癥狀的時間是即刻或者30秒之內(nèi)，典型的直立性血壓在直立后30秒到3分鐘，然后延遲的直立性低血圧是3分到30分鐘，延遲低血壓和反射性的暈厥重疊在一起的情況下是站立到出現(xiàn)癥狀的時間是3分到45分鐘，然后直立引起的反射性的暈厥，傾斜實驗站立到出現(xiàn)癥狀的 時間是3分到45分鐘，最后一個是直立位心動過速，他在傾斜試驗當屮它會出現(xiàn)竇性心動過速。這是一個特殊的類型。(三)心源性暈厥是暈厥當中危險分層最高的一類暈厥。它包括了心律失常和器質(zhì)性的心肺疾病，心律失常又包括緩慢性的心律失常，快速性的心律失常，但是多半引起暈厥的心律失常是快速性的心律失，另外藥物導致的心動過緩和心動過速也屬于這個范疇，另外一些遺傳系性的心律失常綜合征包括長QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征等等。三、流行病學暈厥是一種非常常見的臨床癥狀，它涉及了多個學科，發(fā)病率非常高，約百分Z40的人一生當中至少要經(jīng)歷一次暈厥，它占到住院病人的1%到6%,占到急診就診病人的3%,發(fā)病率非常高。(pptl2)通過這張圖我們來看一下暈厥在一般人群的患病率，從0歲到20歲發(fā)生率是逐漸增髙的，到20歲的時候達到一個髙峰，20歲以后，暈厥的發(fā)生率逐漸下降，等到50歲以后達到最低，50歲以后隨著年齡的增長乂逐漸的上升。這是在一般人群當屮暈厥的發(fā)生率和年齡的關(guān)系。從累積發(fā)生率來講，隨著年齡的增長暈厥的發(fā)生率也是在增長的。暈厥最常見的原因是迷走神經(jīng)性的暈厥。心源性暈厥是導致暈厥的第二個原因，在不同的研究當中，心源性暈厥的患病率、發(fā)病率及具他的流行病學資料都會有很人的差別，在醫(yī)院當中老年患者的心源性暈厥的發(fā)生率比較高，在小于40歲的患者當中體位性低血壓導致的暈厥比較少見，因為體位性低血壓是40歲以后老年人比較常見。個別的患者發(fā)病的情況比較復朵，暈厥的病因很難在短時間內(nèi)明確，需要經(jīng)過轉(zhuǎn)診救治，是一個比較長的診斷過程。還有一些非暈厥的原因，比如癲癇被誤診的暈厥。暈厥的危害，在老年人當中跌倒有10%由暈厥引起，它可能造成一些輕度的外傷和嚴重的殘疾，造成輕度外傷的占到29%,嚴重致殘的占到6%,暈厥對健康和生活質(zhì)量都有嚴重的影響，據(jù)調(diào)查37%的反復暈厥的患者要換工作，百分之73的人可能會發(fā)生焦慮和抑郁,另外心源性暈厥的患者它的死亡率較一般人群是增高的，心源性暈厥六個刀的死亡率人約是10%,死亡率的增加比一般人搟增加了一倍。心源性暈厥常常是猝死的一個先兆，所以對心源性暈厥罪常重視。四、發(fā)生機制(pptl6)大家看一下這個靶心圖，從這個靶心圖上反應岀了各種類型的暈厥的發(fā)病機制，它的中心環(huán)節(jié)是血壓降低，血壓降低導致全腦組織的缺血。導致血圧降低的原因，可能是外周阻力的降低或者是心輸出量的降低或者是兩者都有。首先看一下反射性暈厥。反射性的暈 厥它分為血管減壓型和心臟抑制型，血管減壓型直接導致的是外周阻力的降低導致血壓的下降；心臟抑制型，它造成心排出量的減少，導致血壓降低?；旌闲图扔醒芤种菩杂钟行呐K抑制性，既導致外周阻力的降低也造成了心排出量的減少，最終導致了血壓的下降。心源性暈厥，無論是快速性的心律失常'還是緩慢性的心律失常它都會導致心輸出量的減少，導致血壓的下降。結(jié)構(gòu)性心臟病會導致心輸出量的減少導致血壓的降低。直立性低血壓如果是原發(fā)性或考是繼發(fā)性的自主神經(jīng)功能的降低，或者是藥物引起的自主神經(jīng)功能的紊亂，它是導致了外周阻力的降低，導致血壓下降。如果是血容量不足或者是周圍靜脈淤血，它導致的回心血量減少，最終導致心輸出量減少，導致血壓降低。這是3種類型的暈厥導致心輸出量減少或者是外周阻力減少，或者是兩者均有導致的血壓降低，最終導致全腦的供血障礙，發(fā)生暈厥。五、輔助檢查它包括臥立位試驗還有、頸動脈竇按壓，直立傾斜試驗，心電監(jiān)測，電生理檢查，腺甘試驗,超聲心動圖，運動實驗以及其他的檢杳。這些都是在通過初步評估以后不能明確暈厥原因的時候需要進行的一些檢查。臥立位的試驗，它的指征是當初步懷疑存在體位性低血壓的時候要做這個檢查。方法先是臥位測血壓，然后站起來三分中之內(nèi)測血壓。另外對有疑問的患者應該持續(xù)進行無創(chuàng)的血壓監(jiān)測，這樣的情況下可以更準確的得到一些血壓值。診斷標準：如果是出現(xiàn)癥狀并且同時發(fā)現(xiàn)血壓降低與基線值相比收縮壓下降220mmHg或者舒張壓下降上lOmmHg,定義為陽性。如果沒有癥狀但是收縮壓和舒張壓降低的值都與基線相比夠陽性的指標，這時候要考慮是可疑的陽性，或者是收縮壓下降到90mmHg以下，也要考慮是可疑陽性。(ppt20)這是一個臥立位試驗。這個直立性低血圧的患者他從臥位變成直立位以后，出現(xiàn)血壓的明顯降低，心率上升。也有的病人從臥位變成直立位以后，出現(xiàn)血壓的降低，但是心律沒有明顯的變化，這是兩種表現(xiàn)。傾斜試驗是診斷反射性暈厥的重要的檢查方法，如果開放靜脈，在傾斜開始之前至少要平臥20分鐘，如果沒有靜脈通路在傾斜開始前至少更平臥5分鐘。傾斜的角度一般是60度到70度Z間，傾斜的時間最短是20分鐘最長是45分鐘，如呆在基礎(chǔ)情況下沒有誘發(fā)出暈厥或者是暈厥先兆，一般在直立位的情況下含硝酸甘油300到400ug做藥物誘發(fā)，也可以用異丙腎上腺素從每分鐘l~3ug開始逐漸的增加輸液速度，使心律超過基線的20-25%。但是有冠心病的病人是不能做異丙腎上腺索的藥物誘發(fā)的。(ppt22)這是傾斜試驗的示意圖，這個傾斜床角度60到70度，監(jiān)測心電圖，監(jiān)測血圧,這是一個真實病人的實驗的情況。 傾斜試驗指征包括了以下兒個方而。第一對于在高風險的情況下發(fā)生不明原因的單次的暈厥事件，包括從事髙風險職業(yè)的可能會發(fā)生創(chuàng)傷的情況，另外沒有器質(zhì)性心臟病的病人反復發(fā)生暈厥，這種情況可以做傾斜試驗。另外雖然病人有器質(zhì)性心臟病，但是你考慮這次病人的暈厥不是心源性的暈厥的情況也可以做傾斜試驗；要證明患者發(fā)生傾斜試驗的易感程度也可以做傾斜試驗；另一方面要鑒別反射性暈厥和體位性低血壓，也可以選用這種方法；另外鑒別抽搐是由暈厥造成的述是癲癇引起的癲癇發(fā)作；另外評估不明原因反復發(fā)生的暈厥；評估頻繁暈厥和心理性假性暈厥。這個傾斜試驗不推薦用于治療評估；缺血性心臟病是異丙腎上腺素傾斜試驗的禁忌證，不能用異丙腎上腺素來誘發(fā)。傾斜試驗的診斷標準：沒有器質(zhì)性心臟病的患者，如杲出現(xiàn)了反射性的低血壓或者是心動過緩，伴有暈厥或者進行性的體位性低血壓，不管它伴有不伴有癥狀，都可以分別診斷為反射性暈厥或者是體位性低血壓，這是一種情況。第二個情況沒有器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)了反射性的低血壓或者是心動過緩，不伴有暈厥，這時候可能診斷為反射性暈厥。它不像第一種情況能夠明確診斷，第二種情況只是可疑。第三種情況，如果出現(xiàn)了意識喪失，同時不伴有低血壓或者是心動過緩，這時候考慮可能是精神因素造成的假性暈厥。（ppt25）在病人傾斜直立的情況下，如果發(fā)生了心律和血壓的降低，他是混合型的，既有血管的抑制又有心臟的抑制?？催@張圖，在傾斜的悄況下心律沒有發(fā)生變化但是血壓降低了，這是一個血管抑制性的。傾斜實驗有三種結(jié)果；一種是血管抑制型的，一種是心臟抑制型的,另外是混合型的。混合型的病人既有血壓的下降也有心率的降低；如果心臟抑制型，只有心率的降低沒有血壓的降低，而血管抑制型的，只有血壓的降低，沒有心率的降低。另外，對一個暈厥的病人懷疑是心源性暈厥或者是心律失常性暈厥的，可做動態(tài)心電圖的監(jiān)測。動態(tài)心電圖監(jiān)測的適應證：臨床或是心電圖表現(xiàn)提示是心律失常性暈厥，應該根據(jù)危險、評估或者抑制暈厥反復發(fā)生的情況，發(fā)生的頻率來選擇心電監(jiān)測的類型。對于高危的患者應該立即進行院內(nèi)的監(jiān)測，包括床旁和遠程遙測來監(jiān)測心律。對于其他發(fā)作的暈厥或者有先兆暈厥的患者，可以進行Holter檢測。對于反復發(fā)作原因不明并且危險性比較高的，并且預計在電池耗竭之前能夠抓到心律失常的這些病人可以采用植入性Holter來檢測，另外對于進行了全而檢查以后仍然不能明確暈厥原因的高?；颊?，或者要進行下一步指導治療的也可以植入植入性的Holter,植入性Holter可以考慮用于反復發(fā)作造成的損傷，或者是反射性暈厥的崽者安心臟起搏器Z前進行的評估。一般情況在4周Z內(nèi)出現(xiàn)癥狀的選用體外循環(huán)記錄儀。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，不同的病人采取不同的心電監(jiān)測的方式。診斷標準，如果發(fā)現(xiàn)暈厥和心律失常相關(guān)，在你監(jiān)測心電的時候病人同時發(fā)生了暈厥，暈厥的同時抓到了導致其發(fā)生的心律失?？梢悦鞔_診斷；如果沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，但是心電監(jiān)測當中發(fā)現(xiàn)二型二度以上的房室傳導阻滯或考是心臟停搏超過了3秒，當然這里排除了年輕的運 動員、睡眠狀態(tài)或者是用藥的情況?；蛘呤浅掷m(xù)時間較長的陣發(fā)性的持續(xù)性的室上速或者是室性心動過速，這時候也可以明確診斷。如果暈厥發(fā)作的時沒有心律失常的發(fā)生就可以排除心律失常導致的暈厥。另外在先兆暈厥期沒有任何與之相關(guān)的心律失常，這樣你就不能用心律失常來解釋暈厥或者是先兆暈厥。另外沒有癥狀的心律失常不能準確解釋暈厥。另外竇性心動過緩不能準確解釋暈厥。(ppt28)這是植入性Hol血記錄到的心電圖的分類，有詳細的診斷標準。另外從中也可以解釋一下發(fā)生機制。電生理檢查是在暈厥患者當中不常做的一項檢查，除非通過心電監(jiān)測沒有抓到陽性的結(jié)果，你乂懷疑它是心律失常造成的情況下才會做。它的適應證包括缺血性心臟病患者最初評估提示為心律失常為導致暈厥的病因，可以進行電生理檢查。另外伴有束支阻滯的患者無創(chuàng)的檢查不能明確診斷的情況下可以做電生理檢查。暈厥之前伴有突發(fā)的短暫心悸的患者，無創(chuàng)的檢查不能明確診斷的時候可以做電生理檢查。對于這個Brugada綜合征可以選擇性的來做電生理檢查，對于高危職業(yè)的患者應盡可能地排除心血管原因造成的暈厥，對于這樣的病人可以做電生理檢查，而對心電圖正常沒有心臟病史也沒有心悸病史的患者不建議電生理檢查。電生理檢查的診斷標準：如果出現(xiàn)卜-列悄況對診斷具有價值。首先竇性心動過緩和矯正的竇房恢復時間大于525毫秒；第二個朿支傳導阻滯和基線的HV間歇2100毫秒，或遞增型心房起搏或藥物激發(fā)證實為II度或III度希氏束蒲氏纖維阻滯；另外既往犯過心肌梗死的病人，如果岀現(xiàn)誘導性持續(xù)性單形性室性心動過速時可以明確診斷。如果誘發(fā)出快速的室上性的心動過速，反復出現(xiàn)低血壓或者自主神經(jīng)癥狀，那也可以明確診斷。對于HV間歇在70毫秒到100毫秒的Z間是一個可疑診斷，Brugada綜合征、ARVC和心跳驟停復蘇的患考能夠誘導出室上心動過速或是室顫的，可以考慮診斷。最后缺血性心肌病或者是擴張性心肌病的患者，能夠誘發(fā)出竇性心動過速或者是室顫情況下不能支持診斷，這診斷標準。腺昔試驗是最近用來診斷暈厥的一種檢杏的方法，方法是在心電監(jiān)測的情況下，一次性快速靜推20mg的HT或腺甘。如果出現(xiàn)房室傳導阻滯伴室性停搏時間持續(xù)長于6秒或者是誘發(fā)出了房室傳導阻滯持續(xù)大于10秒，可以認為是一個陽性結(jié)果。它的意義是什么，這個ATP試驗在一些不明原因的暈厥患者當屮，特別是無器質(zhì)性心臟病的老年女性當屮會出現(xiàn)異常反應，表明陣發(fā)性的房室傳導阻滯可能是不明原因暈厥的一個病因，如果腺苗試驗陽性，他可能是暈厥的原因，是陣發(fā)性的，房室傳導阻滯造成的。六、總結(jié)暈厥的定義，它是一個自發(fā)的，短暫性的，口限性的，完全恢復正常的一個意識喪失，它的原因主耍是一個短暫的全腦的缺血。從分類來上面，它分成三類：神經(jīng)介導性的暈厥，體位性低血壓的暈厥，心源性的暈厥。心源性暈厥又包括了心律失常性暈厥和器質(zhì)性的心肺疾崽 造成的暈厥。從流行病學上來看，暈厥是一個非常常見的臨床的表現(xiàn)，涉及了多個學科，在人的一生當中，40%的人可能會發(fā)生暈厥。發(fā)生機制上來，中心環(huán)節(jié)是血壓降低，導致血壓降低的可能是周圍血管阻力的降低導致血壓下降，也可能是心輸出量的降低導致血壓下降,也可能是這兩者都有導致腦供血不足。暈厥的輔助檢查，現(xiàn)在是通過病史，心電圖檢查，心電監(jiān)測不能明確診斷的，再做其它進一步的檢杏，包括運動試驗、電生理檢查、傾斜實驗等等。