高齡老人髖部骨折的圍手術(shù)期治療及康復(fù)

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1、高齡老年人髓部骨折的圍手術(shù)期治療及康復(fù)作者：李慶波王傳英1霍延青曲衛(wèi)東肖宛平王集銬作者單位：（山東大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山東濟南250033）【關(guān)鍵詞】老年;骯部骨折;內(nèi)固定;康復(fù)髓部骨折在老年人中是一種常見的創(chuàng)傷，以往多采用保守治療，但并發(fā)癥多，致殘率和病死率高〔1）。隨著手術(shù)技術(shù)水平的提高、內(nèi)固定器材的發(fā)展，采取積極的手術(shù)治療，加強術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護、術(shù)后積極康復(fù)訓(xùn)練可減少臥床時間，早期下床活動可減少患者痛苦，便于護理，降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，是一種效果可靠的治療方法。目前關(guān)于手術(shù)治療結(jié)合圍手術(shù)期的康復(fù)功能訓(xùn)練缺乏系統(tǒng)的整理。我院對老年人髏部骨折患者加強圍手術(shù)期治療及術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練獲得

2、了滿意的療效。1臨床資料1」一般資料老年骯部骨折患者230例，男103例，女127例，年齡60?96歲（平均72歲）。骨折類型:股骨頸骨折118例,GardenI型3例，II型18例，III型64例,IV型33例;股骨粗隆間骨折112例，EvansI型2例，II型44例，III型32例，IV型34例。所有患者根據(jù)個人意愿分為手術(shù)組和保守對照組，手術(shù)組120例，男62例,女58例，平均年齡71.5歲，股骨頸骨折68例，股骨粗隆間骨折52例;保守對照組110例，男41例，女69例，平均年齡73歲，股骨頸骨折52例,股骨粗隆間骨折58例。1.2治療方法術(shù)前進行全面檢查，重點檢查患者的心、腦、肺、

3、肝、腎功能及進行下肢血管多普勒檢查等，積極治療并發(fā)癥，控制血糖、降壓、保肝、糾止水電解質(zhì)酸堿紊亂，提高患者的耐受能力,教會患者咳痰的方法，行股四頭肌、小腿三頭肌等長收縮訓(xùn)練。手術(shù)組股骨頸骨折治療采用人工擬關(guān)節(jié)假體置換或空心加壓螺紋釘固定及帶股方肌肌蒂的骨瓣移植術(shù)，取競關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，人T豔關(guān)節(jié)假體置換的患者采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)模式，對部分經(jīng)頸、基底的股骨頸骨折采用空心加壓螺紋釘固定及帶股方肌肌蒂的骨瓣移植術(shù);股骨粗隆間骨折使用動力髓螺釘(DHS)、動力傑螺釘(DCS)、解剖鋼板、外固定支架固定，取股骨外側(cè)切口，9’型臂透視引導(dǎo)下手術(shù)，手術(shù)時間平均(2±0.5)h,術(shù)中出血平均(200±50)mL對

4、照組行患肢持續(xù)皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)、股骨髀上牽引，患肢保持外展30。o1.3康復(fù)訓(xùn)練方法手術(shù)組行綜合康復(fù)治療，進行患肢的主動、被動活動訓(xùn)練。術(shù)后患肢持續(xù)皮膚牽引外展30。位，麻醉清醒后改半臥位，幫助進行咳痰，防止肺部感染，術(shù)后第1天開始行股四頭肌等長舒縮訓(xùn)練,逐漸增加次數(shù)和延長吋間，并行踝關(guān)節(jié)主動活動,術(shù)后第2天開始CPM機活動患側(cè)下肢，時間及角度逐步增加并過渡到主動訓(xùn)練。術(shù)后1?2w在床上主動屈骯、屈膝運動，每次5~15min,逐步增加強度，以感到輕微疲勞為度，切口拆線后開始扶雙拐下地不負重行走，視情況逐漸增加行走次數(shù)，延長行走時間。術(shù)后1?3個月作X線檢查，決定下地負重時間，開始時部分負重

5、，漸至完全負重，對照組主耍自己或他人幫助下進行髄、膝周圍肌肉鍛煉。1.4療效評價競關(guān)節(jié)功能評定(2)：優(yōu)：骯關(guān)節(jié)活動正常,不痛，行走自如;良：功能欠佳，輕微疼痛，不影響正常工作及生活;可：中度疼痛，行動需扶持，生活不能口理;差：競部嚴(yán)重疼痛，活動嚴(yán)重受限，生活難以自理。1.5統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)采用X2檢驗。2結(jié)果隨訪時間6個月?3年，手術(shù)組住院期間無死亡，1例股骨頸骨折術(shù)后1個月出院后死亡，2例股骨頸骨折術(shù)后2年發(fā)生假體周圍骨折，二次手術(shù)換加長柄假體效果良好;1例股骨粗隆間骨折合并糖尿病內(nèi)固定術(shù)后切口不愈合，換用外固定支架后切口仍不愈合，其余骨折全部愈合。住院吋間14-45d,平均18d。關(guān)節(jié)

6、功能：優(yōu)74例,良33例，可12例，優(yōu)良率89.2%,共有26例發(fā)生并發(fā)癥，深靜脈血栓8例，肺部感染10例，泌尿系6感染例，褥瘡2例，均經(jīng)保守治療治愈。對照組住院時間30?120d,平均45d,髄關(guān)節(jié)功能優(yōu)21例，良61例,可11例，優(yōu)良率74.5%,共有61例發(fā)生并發(fā)癥，深靜脈血栓14例，肺部感染30例，泌尿系12感染例，褥瘡5例，住院期間5例因并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭死亡。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。表1手術(shù)組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率3討論股骨骯部骨折多發(fā)生在老年人，且老年人常伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾患，以往多采用保守治療，也可達到骨折愈合，但吋間往往較長，且長期臥床的并發(fā)癥多，死亡率高。而

7、且由于固定不可靠，常造成骨折畸形愈合，形成韻內(nèi)翻、短縮等畸形，目前多主張積極手術(shù)治療〔3〕。手術(shù)的優(yōu)勢在于對骨折行早期內(nèi)固定，或行人工關(guān)節(jié)置換，使患者可以早期活動，從而減少并發(fā)癥〔4),提高生存質(zhì)量，降低死亡率?；颊咝g(shù)前首先要全面檢查、確定手術(shù)耐受能力，同時治療合并癥，一旦條件允許應(yīng)積極手術(shù)，力爭在24h內(nèi)完成手術(shù)，以減少因手術(shù)延遲而增加手術(shù)死亡率。手術(shù)的目的：⑴復(fù)位固定骨折，減少疼痛;(2)糾正畸形，保留關(guān)節(jié)功能;(3