資源描述：
《留守兒童問卷調查 (免費)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、留守兒童調查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結果填在題后的________內?第一部分??留守兒童生活狀況?一、家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：A農業(yè)????B經(jīng)商???C外出打工???D其他二、監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別：A、父母直接監(jiān)護B、由爺爺奶奶監(jiān)護C、獨立生活D、其他2、監(jiān)護人文化程度：A沒上過學B小學文化C初中文化D高中及以上3、監(jiān)護人主要責任：A照顧日常生活????B督促輔導學習?C負責人身安全??D進行思想品德教育????E其他____________________4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關愛?B沒辦法推托??C
2、冷淡??D其他三、你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：?A比父母在家時好?B與父母在家時一樣??C比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導：A、有?????B很少C無3、幫監(jiān)護人干家務情況：A常做???B偶然做一些???C不做?第二部分??心理狀況?一、性格：A開朗B內向?C任性?D暴躁??E柔弱?F其他二、?情感溝通情況：1、父親的文化程度：A沒上過學B小學文化C初中文化D高中及以上2、母親的文化程度：A沒上過學B小學文化C初中文化D高中及以上3、父親在外務工時間：A、1年以內?B、1-3年?C、3-5年?D、5年以上4、母親在外務工時間：A、1年以內?B、1
3、-3年?C、3-5年?D、5年以上5、父母一般多長時間回來一次??A一到三個月 B三個月至半年 C半年至一年 D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：??A電話??????B書信????C其他____________________7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次??A一周以內 B一周到一個月????C不固定??????D不聯(lián)系或很少聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了？??A一個月????????B近半年?????C一年多???????D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次???A每天 B一周以內 C一周到一個月 D無所謂11、是否想念外出打工的父母
4、？A經(jīng)常想念?B有時想念?C不想或很少想12、愿意父母出去打工嗎？A愿意B愿意，但希望?；丶褻不愿意13、你有心理話最想對誰說？A父親??B母親??C臨時監(jiān)護人???D老師??E同學???F朋友14、愿意和老師說心里話嗎？A愿意???B說一點???C不愿意15、你最希望和誰住在一起？??A父母???B爺爺奶奶C兄弟姐妹??????D親戚??????E同學朋友?????16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？?A時常有?????B有時有??????C沒有或很少有17、被別人欺負或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）：A父母不在，缺乏保護
5、???????B自己膽小怕事??C別人故意挑釁?D其他__________________??18、你喜歡班集體嗎？A喜歡??B比較喜歡????C不喜歡19、你內心有壓力嗎？?A比較大????B一般????C沒有或很少20、你喜歡交朋友嗎？A喜歡???B一般???C不喜歡21、你喜歡與哪種人交往？?A愛和同學交往????B與不良青少年交往??C不愛交往三、理想：你將來最想干什么？________________________________________?第三部分??留守兒童學習狀況?一、學習成績???A優(yōu)??B良???C一般????D差二、學習態(tài)度
6、??1、你喜歡上學嗎？A喜歡?B一般???C不喜歡????????2、不喜歡上學的原因是________________________________________3、父母外出打工對你的學習有什么影響？A起好作用???????B沒有影響????????C起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在（選C答案才填該題）：A缺少監(jiān)督?B因思念父母精力分散??C其他三、學習滿意度1、對自己目前的學習狀況：A滿意??B比較滿意??C不滿意2、對學習成績不滿意的原因是：?A成績不理想???B可以更好C不如別人或未達到父母的期望四、學習上的困難及求助對象1、你在學習方面遇到的最大
7、的困難是____________________2、家里有人輔導你學習嗎？???A有，能全面輔導??????????????????B有，但是只能輔導一部分內容 ????C沒有人 3、你對他（她）們的輔導滿意嗎？A滿意?B比較滿意 C不滿意 4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學和朋友???E其他人第四部分??留守兒童教育狀況?一、家庭教育：1、你平均每天看電視時間：A1小時以內?B1到2小時???C2小時以上2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管??B有時有人管??C沒有3、家里有人督促你的學習嗎？?
8、?A有????B沒有4、監(jiān)護人監(jiān)管孩子學習情況：A要求嚴格?B有時過問C基本不管
