四逆散臨床應(yīng)用與探索

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1、四逆散是《傷寒論》中記載的經(jīng)方，后世在此基礎(chǔ)上又創(chuàng)立了許多名方，其臨床應(yīng)用范圍逐漸擴大。但該方證的六經(jīng)病位、病因病機、主證，該方的功效、組方等方面，后世醫(yī)家在認識上的分歧頗大，見仁見智，各執(zhí)一端。筆者對歷代醫(yī)家在理論方面的論述做以梳理，對臨床實踐中的應(yīng)用做以回顧，對現(xiàn)代實驗研究做以總結(jié)，以期對四逆散方證能有個全面的了解，為今后的研究打下基礎(chǔ)、拓寬思路。1??四逆散方證理論研究1.1??四逆散方證的來源《傷寒論》（宋本）原文第318條：少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草（炙）枳實（破，水

2、漬，炙干）柴胡芍藥。上四味，各十分，搗篩，白飲和，服方寸匕，日三服?？日撸游逦蹲?、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。1.2??四逆散方證的研究1.2.1四逆散證的六經(jīng)病位病在少陰：錢潢云：“此所謂少陰病者，即前所謂脈微細、但欲寐之少陰病”?？虑伲骸八哪娼陨訇帢袡C無主，升降不利所致”。成無己、吳昆等亦認為病屬少陰。病在厥陰：沈明宗認為“此方原系治厥陰熱厥主方，后人不識其旨，湮沒已久，今表

3、出之”?！秱撨x讀》（四版教材）將四逆散列入厥陰病篇而治氣郁證。病在少陽：近代名醫(yī)陸淵雷認為“其病蓋少陽之類證，絕非少陰”?！夺t(yī)方發(fā)揮》引《傷寒雜病論義疏》觀點：“少陽病氣上逆，今脅下痛甚則嘔逆，此肝膽不降也，柴胡、芍藥、枳實、甘草湯主之”。1.2.2四逆散證的病因病機熱邪為患：成無己云：“傷寒邪在三陽，則手足必?zé)幔粋鞯教?，手足自溫；至少陰則邪熱漸深，故四肢逆而不溫也”。方有執(zhí)贊同成氏的傳經(jīng)之說，認為“人之四肢，溫和為順，故以不溫和為逆，但不溫和而未至于厥冷，則熱猶為未入深也”。喻嘉言更明確提出“傳經(jīng)熱邪至于手足，四逆最當(dāng)辨悉，若見咳利

4、種種之證，其為熱證無疑矣”。高學(xué)山謂“蓋手足為陽氣之充，胃中真陽為熱邪所傷，于是陰陽格拒于胃，而陽氣不充于四末，故四逆也。與厥陰厥宜下之之熱厥頗同”。吳坤安云“此陽經(jīng)熱邪擾于陰分而厥也。蓋四逆有寒熱之分，胃陽不敷于四肢為寒厥，陽邪內(nèi)擾于陰分為熱厥。寒則下利清谷，熱則泄利下重”。持“熱厥”觀點的還有柯琴、徐大椿、程知、吳謙、許宏、王晉三等醫(yī)家。但尤在涇大膽地對熱厥之說提出了質(zhì)疑，指出：“此非熱厥?！f謂此為治熱深發(fā)厥之藥，非是。夫果熱深發(fā)厥，則屬厥應(yīng)下之之例矣，豈此藥所能治哉！”。陽氣內(nèi)郁：有不少醫(yī)家認為此系陽氣內(nèi)郁所致之厥逆，非熱厥也?！?/p>

5、傷寒論譯釋》引張令韶觀點“凡少陰四逆，俱屬陽氣虛寒，然亦有陽氣內(nèi)郁，不得外達而四逆者，又宜四逆散主之”。劉渡舟等認為：“少陰病見四肢厥逆，以陽虛陰盛者居多，但也有見于陽氣郁遏而不達四肢的?！緱l之四肢厥逆，并不見虛寒等證候。……若少陰之樞不利，陽氣被郁，不能疏達于四末，則亦可形成四肢逆冷之證”。《傷寒學(xué)》（新世紀教材）謂本方病機為陽氣內(nèi)郁，氣機不暢。劉新生等進一步認為屬少陰經(jīng)陽氣郁結(jié)，飲邪欲動所致。一些醫(yī)家進而闡述了導(dǎo)致“陽氣內(nèi)郁”的各種原因：劉渡舟等認為“結(jié)合臨床觀察，四逆散證的原因不外兩個方面：一是過服寒涼藥物致使陽氣冰伏、閉郁而不達

6、于四肢。如外感熱病過早或過量使用寒涼藥后，出現(xiàn)手足厥逆即是。二是由于精神刺激，使肝氣郁結(jié)不舒，少陰陽氣被郁而不達于四末，以致出現(xiàn)四肢厥逆。凡此厥逆，使用四逆散調(diào)達氣血、疏暢陽郁，則多能獲得較好療效”。邢錫波認為“凡陽氣內(nèi)郁，四肢厥冷證，臨床體會其原因，可能分為兩種。一為暴怒之后氣機壅閉出現(xiàn)手足厥冷；一為內(nèi)中郁熱，使陰液暗耗，以致氣血郁滯，循環(huán)不暢，而發(fā)生四肢厥逆。這與陰寒厥逆完全相反”。李克紹認為是“陽被濕郁”，李心機也認為“其基本病機是陰遏陽郁，陽氣被陰寒水濕所阻”?！秱撟g釋》、《傷寒論選讀》（四版教材）均認為其病機“乃肝氣郁結(jié)，氣機

7、不利，陽郁于里”。《傷寒論講義》（五版教材）、《傷寒論選讀》（六版教材）又認為屬肝胃氣滯，陽氣內(nèi)郁所致。脾胃不和：張路玉謂“此證雖屬少陰，而實脾胃不和，故而清陽之氣不能通于四末”。認為在病機上又涉及到脾胃。陽虛寒盛：舒遠弛：“觀其腹痛作泄，四肢厥冷，少陰虛寒證也”。1.2.3四逆散證的主癥關(guān)于四逆散的主要癥狀，原文318條中明確提出的癥狀只有“四逆”，其余均是或然癥狀。尤在涇云：“四逆者，因其所治之病而命之名耳”。高學(xué)山也認為“此條重在四逆一癥”。喻嘉言贊同方有執(zhí)的觀點，明確提出“然雖四逆而不至于厥，其熱未深，故主此方為和解”，認為本證之“

8、四逆”未至“厥”的程度?？虑俑兴U發(fā)：“條中無主證，而皆是或然證，四逆下必有缺文。今以泄利下重四字，移至四逆下，則本方乃有綱目”。今人張勝忠認為四逆散乃為病久正虛邪陷之下利腹痛