醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)要求規(guī)范46768

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1、標(biāo)準(zhǔn)文檔醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的管理與要求、監(jiān)測(cè)方法及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是標(biāo)注日期的引用文件，其隨后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）衛(wèi)生部2006年國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案衛(wèi)生部2006年3術(shù)語(yǔ)和定義3.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)n

2、osocomialinfectionsurveillance長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。3.2患者日醫(yī)院感染發(fā)病率nosocomialinfectionincidenceperpatient-day實(shí)用文案標(biāo)準(zhǔn)文檔是一種累計(jì)暴露時(shí)間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時(shí)間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時(shí)間通常用1000個(gè)患者住院日表示。3.3全院綜合性監(jiān)測(cè)hospital-widesurveillance連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人

3、員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。3.4目標(biāo)性監(jiān)測(cè)targetsurveillance針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。3.5抗菌藥物antimicrobialagents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。3.6抗菌藥物使用率usagerate

4、ofantibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率。3.7抗菌藥物使用劑量doseofantibioticuse住院患者抗菌藥物的每日使用量。3.8規(guī)定日劑量頻數(shù)（DDD頻數(shù)）numberofDefinedDailyDose為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。4監(jiān)測(cè)的管理與要求4.1實(shí)用文案標(biāo)準(zhǔn)文檔醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度，及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。4.2醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識(shí)與能力。發(fā)生暴發(fā)時(shí)應(yīng)分析

5、感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。4.3醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報(bào)告所在地的縣（區(qū)）級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告,訂正報(bào)告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。報(bào)告表見附錄A。4.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)于12h內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告：a)5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。b)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。c)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。4.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）

6、》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：a)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。b)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。c)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。4.3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照《中華人實(shí)用文案標(biāo)準(zhǔn)文檔民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。4.4醫(yī)院應(yīng)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，如年計(jì)劃、季度計(jì)劃等。監(jiān)測(cè)計(jì)劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對(duì)象、時(shí)間等。4.5醫(yī)院應(yīng)按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：a)新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)不少于2年。b)已經(jīng)開展2年以上

7、全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。c)醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。4.6人員與設(shè)施4.6.1人員要求醫(yī)院應(yīng)按每200張～250張實(shí)際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員應(yīng)接受監(jiān)測(cè)與感染控制知識(shí)、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。4.6.2設(shè)施要求醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。5監(jiān)測(cè)5.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法根據(jù)監(jiān)測(cè)范圍，分為全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。5.1.1全院綜合性監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄B進(jìn)行。5.1.2目標(biāo)性監(jiān)測(cè)5.1