肺癌外科治療現(xiàn)狀和進(jìn)展李輝

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1、肺癌外科治療現(xiàn)狀和進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院胸外科李輝一、外科方法在肺癌分期中的現(xiàn)狀和地位肺癌分期治療目前已成為共識,準(zhǔn)確的分期對治療方案的止確制訂十分重要?，F(xiàn)行的肺癌分期主要包括臨床分ffi(cTNM,cStage)、病理分期(pTNM,pStage)和再治療分期(rTNM,rStage),此外尚有不成熟的分子分期(mTNM,mStage)。臨床分期的準(zhǔn)確率有限,與外科病理分期相比仍然存在相當(dāng)誤差?？v隔鏡、胸腔鏡等外科方法可明顯捉升肺癌分期的準(zhǔn)確率，是目前肺癌最準(zhǔn)確的分期方法。常用的非外科術(shù)麗分期法包括X線胸片、胸部CT、磁共振顯像、單光了發(fā)

2、射型計算機(jī)斷層掃描(SPECT)和正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等，但這些方法各冇優(yōu)缺點(diǎn)，而且敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均有不足。外科分期(sTNM)包括手術(shù)前分期(縱隔鏡檢查術(shù)、胸腔鏡術(shù)等)和術(shù)中分期(術(shù)屮縱隔淋巴結(jié)清掃)。為了進(jìn)一步捉高分期的準(zhǔn)確性，達(dá)到病理分期水平，外科分期手段止倍受重視并逐漸推廣應(yīng)用?？v隔鏡檢查術(shù)是評估肺癌手術(shù)前縱隔淋巴結(jié)狀況最準(zhǔn)確的手段，敏感性、特異性高達(dá)90%和100%,特別是在N2、N3的排除上非常有意義。縱隔鏡檢查術(shù)對提升肺癌術(shù)前分期水平有重大意義,某些發(fā)達(dá)國家己將之作為肺癌治療前的常規(guī)檢查和分期金標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)該工作雖然起步不晩，但目前的狀況依然是認(rèn)

3、識不足、發(fā)展不均、普及不力?？v隔鏡檢杳術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥如出血、氣胸、縱隔炎、喉返神經(jīng)損傷、頸切口感染的發(fā)生率＜3%,嚴(yán)重并發(fā)癥如大血管損傷、食管撕裂、氣管撕裂的發(fā)生率0.2%?0.5%，死亡率幾乎為零，屬于相當(dāng)安全、成熟的手術(shù)。胸腔鏡對縱隔腫物活檢的準(zhǔn)確率為91.9%。對臨床N0和N1患者，胸腔鏡的假陰性率高達(dá)25%，應(yīng)用意義不尢而對臨床N2患者，胸腔鏡的診斷準(zhǔn)確率為63%,胸腔鏡的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%O另外，胸腔鏡必須雙腔氣管插管及單肺通氣,操作相對縱隔鏡而言較為復(fù)雜，而檢查范圍局限于單側(cè)縱隔,用于肺癌縱隔淋巴結(jié)分期顯然不及縱隔鏡完整。但對隆凸后淋巴結(jié)、下縱隔淋巴結(jié)

4、而言，超出縱隔鏡可及范圍,當(dāng)然應(yīng)優(yōu)先考慮胸腔鏡。從肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的角度而言，胸腔鏡外科口J作為縱隔鏡檢查術(shù)的補(bǔ)充手段發(fā)揮其優(yōu)勢似乎較為客觀。食管腔內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢(EUS-FNA)可明確探頭與靶組織間有無血管，實(shí)時顯示監(jiān)控穿刺針道，準(zhǔn)確引導(dǎo)定位,并避免誤傷?；诮?jīng)食管途徑,故對臨近食管的縱隔淋巴結(jié)活檢較為適宜?？v隔鏡較難抵達(dá)的淋巴結(jié)(#3p、#5、#8、#9組)，恰恰適合于EUS-FNA活檢，可彌補(bǔ)縱隔鏡的不足。EUS-FNA對淋巴結(jié)的診斷敏感性為92%,特異性93%。該檢查安全性較高，并發(fā)癥較少而輕微，但約冇10%的病例無法得到診斷，主要原因是標(biāo)本量太少。EUS-F

5、NA不失為肺癌分期準(zhǔn)確而安全的輔助手段,可彌補(bǔ)縱隔鏡檢查術(shù)的部分盲區(qū)和空白。二、早期NSCLC的外科治療早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)切除方式仍是肺葉切除。這種手術(shù)模式既可使癌組織完全切除，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，又可保留足夠的肺功能，保證患者的生活質(zhì)量。對于I期NSCLC患者,特別是腫瘤直徑小于3cm的IA期患者，也冇醫(yī)生主張局部切除,包括肺段切除或楔形切除。有研究表明對于IA期患者，肺段切除可以獲得與肺葉切除相似的氏期生存率，但腫瘤的局部復(fù)發(fā)率仍高于肺葉切除。因此，肺段切除或楔形切除并不是早期NSCLC的首選手術(shù)模式。對某些根據(jù)其他預(yù)后因素嚴(yán)格篩選的IA期周圍型肺癌患者，特別是腫瘤直

6、徑小于2cm者,局部切除尚有一定爭議。目前帥段切除等局部治療模式主要用于因各種原因不能耐受帥葉切除的早期NSCLC患者。肺癌患者縱隔淋巴結(jié)的外科處理目前主要有兩種模式，一是縱隔淋巴結(jié)采樣,即主要強(qiáng)調(diào)冇選擇性地切除淋巴結(jié)，同時切除肉眼懷疑冇癌轉(zhuǎn)移的同側(cè)縱隔淋巴結(jié)；二是系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，要求術(shù)中將縱隔淋巴結(jié)連同周圍的脂肪組織連續(xù)、整塊地切除。這兩種縱隔淋巴結(jié)切除模式的優(yōu)劣仍冇爭議。系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃可以更準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌病理分期，而分期是指導(dǎo)綜合治療的重要依據(jù)，許多學(xué)者認(rèn)為對早期肺癌患者，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃是必要的。三、肺癌的微創(chuàng)治療微創(chuàng)技術(shù)在早期NSCLC的治療中發(fā)展

7、迅速，成功的微創(chuàng)治療不僅不降低患者的生存率,而且大大改善了患者的生活質(zhì)量。保留胸壁肌肉的小切口開胸術(shù)是常用的微創(chuàng)手術(shù)方法。小切口開胸術(shù)對胸壁肌肉創(chuàng)傷小、切口愈合快，患者呼吸功能和上肢運(yùn)動功能恢復(fù)快、住院時間縮短，不僅符合美容要求，術(shù)后疼痛等并發(fā)癥也明顯減少,是早期肺癌外科術(shù)式的發(fā)展方向。電視胸腔鏡技術(shù)在早期肺癌尤其是I期肺癌的手術(shù)治療中也有一定價值。該手術(shù)胸部切口進(jìn)一步縮小，胸壁肌肉基本保持完整，肋骨免受外力牽拉。初步研究顯示，電視胸腔鏡下肺葉切除治療I期肺癌效果滿意、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快。胸腔鏡手術(shù)和微創(chuàng)肌肉非損傷