不明原因發(fā)熱患者的處理.pdf

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1、萬(wàn)方數(shù)據(jù)·976·主堡囪型盤查!!!!生!!旦箜絲鲞箜!!塑￡!魚(yú)』!!!!嬰?yún)蝉帲好?!!坐!竺!Q!!：y!!：絲：塑!：!!不明原因發(fā)熱患者的處理劉-ff-fF發(fā)熱是臨床常見(jiàn)的癥狀之一，是人體對(duì)于致病因子的一種全身反應(yīng)。通常認(rèn)為口溫高于37．3℃，肛溫高于37．6℃或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1．2℃時(shí)即為發(fā)熱。如果發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過(guò)38．3℃(肛溫)，經(jīng)過(guò)至少1周細(xì)致的檢查仍不能明確診斷的疾病群稱為不明原因發(fā)熱(feverunknownorigin，F(xiàn)UO)，習(xí)慣稱之為發(fā)熱待查¨J。由于FUO病因龐雜，臨

2、床表現(xiàn)缺乏特征性，實(shí)驗(yàn)室檢查有一定的局限性，因此一定階段難以做到病因處理，往往為對(duì)癥處理；但明確病因是治療本病的根本，對(duì)癥治療僅僅是臨時(shí)解決臨床不適感。常見(jiàn)的病因?yàn)楦腥拘约膊　⒛[瘤、結(jié)締組織一血管性疾病和其他。近年發(fā)熱原因始終不明者所占比例逐漸增多，達(dá)20％～30％。2J。因此在沒(méi)有明確病因的情況下，對(duì)發(fā)熱的合理處理十分重要。首先在臨床上對(duì)任何一例FUO患者都要正確判斷病情的輕重，針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的處理和治療方案。對(duì)于發(fā)熱原因診斷不明、臨床穩(wěn)定的患者，觀察體溫和病情的變化是合理的。在觀察期間一定要重新評(píng)估患者

3、的病史和體格檢查，回顧性分析既往的資料，再考慮還應(yīng)該進(jìn)行哪些必要的檢查。目前對(duì)FUO還沒(méi)有相應(yīng)的指南提供臨床參考。研究發(fā)現(xiàn)，診斷不明確的FUO患者的5年病死率僅有3．2％_2J。多數(shù)診斷不明的FUO會(huì)自發(fā)緩解，所有這些均表明其預(yù)后良好口J。在未明確診斷之前，對(duì)FUO患者的處理應(yīng)遵循以下原則。一、注重病原學(xué)檢查的重要性絕大多數(shù)FUO患者均不同程度地接受過(guò)抗菌藥物治療，因此對(duì)于感染性疾病的診斷更需要明確相應(yīng)的病原體，凡是可能和感染相關(guān)的體液、分泌物等均應(yīng)送相應(yīng)的檢查，如血培養(yǎng)等，盡量做到目標(biāo)治療，這樣既減少了由抗菌藥物

4、引起的病原體耐藥的產(chǎn)生和培養(yǎng)陽(yáng)性率的降低，又減少了藥物的不良反應(yīng)，還減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但對(duì)于病情較重的高熱患者，當(dāng)疑為細(xì)菌感染所致高熱時(shí)，應(yīng)采集各種培養(yǎng)標(biāo)本后才給予相應(yīng)抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。4J。臨床不穩(wěn)定或中性粒細(xì)胞缺乏的患者需要起始合理的抗感染治療。結(jié)核病流行地區(qū)、懷疑結(jié)核診斷但不能確診時(shí)可給予經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療，但應(yīng)注意利福平即使是在非感染性病因的情況下也能抑制發(fā)熱，一旦超過(guò)6周患者體溫仍不能明顯下降時(shí)應(yīng)考慮可能診斷有誤，并停止藥物治療pJ。二、慎用糖皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥物對(duì)無(wú)論何種病因引起的FUO患者均

5、有DOI：10．3760／cma．j．issn．0578—1426．2015．11．018作者單位：100730中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科Email：zhengyinl@hotmail．corn．臨床一線中的實(shí)踐好伙伴．良好的退熱作用。目前在某些基層醫(yī)院對(duì)發(fā)熱患者存在著濫用糖皮質(zhì)激素類藥物現(xiàn)象，往往掩蓋了病情，增加了臨床正確診斷的難度，且長(zhǎng)期應(yīng)用還加重了原有的感染性疾病，可能導(dǎo)致細(xì)菌、病毒、真菌等感染擴(kuò)散，或誘發(fā)二重感染，經(jīng)驗(yàn)性的糖皮質(zhì)激素治療會(huì)掩蓋潛在的血液系統(tǒng)惡性疾病的病情，因此對(duì)FUO患

6、者，除非高度懷疑結(jié)締組織病如成人Still病，不建議應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。三、對(duì)癥處理對(duì)完成了詳細(xì)評(píng)估仍不能明確診斷的患者有一系列的措施可供應(yīng)用∞J。在制定發(fā)熱處理方案時(shí)，尤其要注意以下問(wèn)題：1．不急于降溫：如果發(fā)熱是在患者能耐受的范圍內(nèi)，最好不要急于應(yīng)用解熱藥，因?yàn)榘l(fā)熱是體內(nèi)抵抗感染的機(jī)制之一。我們的身體借由升高體溫來(lái)調(diào)動(dòng)自身的防御系統(tǒng)殺死外來(lái)病菌(一般來(lái)說(shuō)，病菌在39℃以上時(shí)就會(huì)死亡)，從而減少機(jī)體面對(duì)的病原體數(shù)量、縮短疾病時(shí)間、增強(qiáng)抗菌藥物的效果。體溫的升高也可使病原體的酶或毒素失活，而且加快體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)速度來(lái)提高

7、免疫反應(yīng)水平。免疫系統(tǒng)加快攻擊病原體，縮短感染的過(guò)程。所以一旦發(fā)熱，應(yīng)該注意休息，防止機(jī)體被進(jìn)一步破壞，同時(shí)有更多的體能來(lái)對(duì)付感染。2．對(duì)癥支持治療：長(zhǎng)期發(fā)熱的患者，尤其是高熱患者，由于大量出汗以及體溫升高造成的不顯性失水，往往有體內(nèi)水分不足的現(xiàn)象，甚至有效微循環(huán)容量不足、電解質(zhì)異常如最常見(jiàn)的低鈉低氯等現(xiàn)象，因此保證足夠的水分和電解質(zhì)平衡非常重要，可給予開(kāi)水、鮮果汁、菜汁等。另外長(zhǎng)期發(fā)熱使人體各種營(yíng)養(yǎng)素代謝增加，體溫每升高1℃基礎(chǔ)代謝增高13％，同時(shí)肌肉的興奮性降低，胃腸蠕動(dòng)減弱，消化酶分泌減少、活性降低，影響對(duì)食

8、物的消化吸收，所以合理的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)有重要作用。飲食上應(yīng)為高熱能、高蛋白質(zhì)、富含維生素和無(wú)機(jī)鹽以及口味清淡，易于消化的食物。必要時(shí)可靜脈補(bǔ)充液體、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)，臨床上常給予糖鹽水、維生素B、維生素C、氨基酸、脂肪乳以及含有鉀、鈣等電解質(zhì)。3．物理治療：物理降溫可作為緊急降溫的措施，可采用的方法有：(1)擦浴法：將冷水(28—3