甲狀腺瘤入院記錄模板.doc

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1、×××醫(yī)院姓名×××外科入院記錄（續(xù)）住院號××××床姓名：×××職業(yè)：職工性別：女性工作單位：——年齡：54歲住址：×××婚姻：已婚病史供述人：本人（可靠）籍貫：江蘇贛榆入院日期：2016年06月23日10:00民族：漢族記錄日期：2016年06月23日15:00主訴：發(fā)現(xiàn)頸前無痛性腫塊一月余現(xiàn)病史：患者于一月前無意中發(fā)現(xiàn)頸前兩側(cè)有兩個腫塊，左側(cè)較右側(cè)偏大，無疼痛，無吞咽困難，無發(fā)熱，無聲音嘶啞，無干咳，無惡心嘔吐，無心慌、氣短等伴隨癥狀，于今日來本院就診，門診經(jīng)查甲狀腺彩超示甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)

2、節(jié)，擬“雙側(cè)甲狀腺瘤，糖尿病”收住院治療。病程中患者一般情況可，睡眠、飲食良好，大、小便正常。既往史：患者既往糖尿病病史一年余，一直服用二甲雙胍和格列吡嗪口服降糖。否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史隨社會進行。個人史：原籍出生、長大，否認(rèn)長期異地居住史，否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史。無重大精神創(chuàng)傷史。婚育月經(jīng)史：適齡結(jié)婚，配偶體健，已閉經(jīng)，無特殊。家族史：家族中無類似疾病患者，否認(rèn)家族中有肝炎、肺結(jié)核、血友病及惡性腫瘤等疾病。

3、體格檢查T:36.6?CP:52次/分R:18次/分BP：110/70mmHg神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，對答切題，查體配合，全身皮膚粘膜未見黃染，未見皮下出血點、皮疹，未見淤斑，未見肝掌及蛛蛛痣；淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻外觀無畸形，無鼻塞、鼻翼扇動，鼻旁竇無壓痛，口唇無紫紺，牙齦無紅腫、壓痛，咽無充血，扁桃體無腫大、膿點；雙腮腺區(qū)無腫大；頸軟，無抵抗，詳情見

4、專科情況。胸廓外形正常，無桶狀胸，雙側(cè)乳房正常對稱，無壓痛，未及腫塊；雙肺呼吸運動對稱，雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈正常清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm，未觸及震顫及抬舉樣搏動，心濁音界正常，心率52次/分，第2頁×××醫(yī)院姓名×××外科入院記錄（續(xù)）住院號××××床心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；脈節(jié)律齊，無脈搏短礎(chǔ)、奇脈、交替脈、水沖脈，雙側(cè)足背動脈及橈動脈搏動良好對稱；腹部平軟，肝脾肋下未及

5、，無壓痛、反跳痛；外生殖器無異常；脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射等生理反射存在，雙巴氏征、克氏征、布氏征等病理征未引出。?？魄闆r頸部左側(cè)觸之約4×5cm包塊，邊界清，質(zhì)地稍硬，與皮膚無粘連，隨吞咽上下移動。右側(cè)腫塊觸之不清。雙側(cè)頸部未捫及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查2016-06-23甲狀腺彩超示甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)。2016-06-23空腹血糖示7.52mmol/l。初步診斷：雙側(cè)甲狀腺瘤糖尿病醫(yī)師簽名：第2頁