入院記錄模板.doc

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1、入院記錄姓名：籍貫：性別：現(xiàn)住址：年齡：工作單位：民族：入院日期：婚姻：記錄日期：職業(yè)：病史陳述者：與患者關(guān)系：主訴：現(xiàn)病史：既往史：平素健康狀況良好。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高血脂病史，否認(rèn)外傷、中毒、手術(shù)史，無輸血史及血制品輸注史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳/規(guī)律。個人史：生于原籍，職業(yè)_，未到過牧區(qū)及疫區(qū)，無冶游、吸毒史，無吸煙、飲酒史，____。婚育史：初潮14歲，（5-7/30-60）2009-9-28，月經(jīng)周期及經(jīng)期正常，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚，配偶體健，無離異、再婚、喪偶史。育有1子，孕1產(chǎn)1，均為順產(chǎn)。家族史：父母

2、均體健，兄弟姐妹體健，無家族史及遺傳病史。體格檢查生命體征：T℃P次/分R次/分Bp/mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常面容，自如表情，自動體位，正常步態(tài)，神志清楚，語態(tài)清晰，查體合作。皮膚粘膜：色澤未見異常，未見皮疹、黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，未見脫屑、紫癜。毛發(fā)分布正常，皮膚溫、濕度正常，彈性正常，未見水腫、肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱大小正常，未及壓痛、包塊、凹陷。眼瞼正常，結(jié)膜無水腫，無充血，鞏膜無黃染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。未見外耳廓畸形，雙側(cè)外耳道無分泌物，無乳突牙痛，聽力粗側(cè)未及異常。鼻外形正常，副鼻竇區(qū)無壓痛。

3、口唇紅潤，粘膜未見異常，腮腺導(dǎo)管開口無紅腫、溢膿，伸舌居中，無震顫，牙齦正常，牙列齊，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部：無抵抗，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺不大，無震顫及血管雜音。胸部：胸廓：胸廓對稱，無畸形，胸骨無壓痛，胸壁無隆起或凹陷。肺部：視診：雙側(cè)呼吸動度一致，肋間隙正常。觸診：雙側(cè)語顫均等，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診：呈清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第5肋間肺下界肩胛下角線：右第10肋間，左第10肋間；移動度：右6cm，左6cm。聽診：呼吸規(guī)律清晰，未聞及干濕性羅音，語音傳導(dǎo)對稱，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，

4、心尖搏動未見異常，其他部位未見異常搏動觸診：心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，未及震顫，危及胸膜摩擦感。叩診：心界相對濁音界正常，如右表：右肋間左ⅡⅢⅣⅤ左鎖中線距前正中6cm聽診：心率80次/分，律齊，心音有力，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，誤額外心音，無奔馬律，無開瓣音，無心包摩擦音。血管：未及脈搏短促、奇脈、水沖脈、交替脈、毛細(xì)血管搏動征、大血管槍擊音等周圍血管征征。腹部：視診：腹平坦、對稱，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，未見手術(shù)瘢痕，臍正常，無疝。觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，未及液波震顫及振水音，肝脾未觸及，未及腹部包塊。叩診：鼓音，

5、無移動性濁音，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常存在，無亢進(jìn)，未聞及血管雜音。生殖器：未查。直腸肛門：未查。脊柱：未見異常，棘突未及壓痛，未及叩痛，活動正常。四肢：四肢無畸形，活動自如。關(guān)節(jié)無紅腫、強(qiáng)直，下肢靜脈無曲張，未見杵狀指，肌肉無壓痛，無萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：痛/溫覺未及異常，觸覺未及異常，位置覺未及異常。肌張力正常，無肢體偏癱，肌力Ⅴ級，腹壁反射正常，雙側(cè)肱二、三頭肌反射、膝腱、跟腱反射正常。雙側(cè)Babinski征（-）、Chaddock征（-）、Oppenheim征（-）、Gordon征（-）。其他：無。?？魄闆r輔助檢查確定診斷:入院診斷：醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：日期：主治醫(yī)師

6、簽名：日期：