入院記錄模板 (小兒肺炎).doc

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1、__________________________________________________入院記錄　　　　　　　　　　　　　入院日期：2008年1月26日12時(shí)30分記錄日期：2008年1月26日12時(shí)40分姓名：李X性別：男年齡：1歲3個(gè)月病史陳述者：患兒母親（可靠）婚姻：未婚民族：漢族籍貫：XXXX出生地：XX縣XX鎮(zhèn)職業(yè)：無單位：－電話：－身份證號(hào)碼：－住址：XX省XX市XX縣XX鎮(zhèn)XX村XXX隊(duì)主訴:咳嗽、咳痰伴氣緊1周余現(xiàn)病史:患兒母親代述患兒于1周前開始因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，

2、呈連續(xù)性咳嗽，有痰難咳出，伴氣緊、打噴嚏、鼻塞、流涕。無發(fā)熱、嘔吐、抽搐、昏迷，無午后潮熱、盜汗、發(fā)紺，亦無腹痛、腹瀉等癥狀。曾在當(dāng)?shù)厮饺嗽\所治療，具體用藥不詳，療效不理想。且咳嗽、咳痰、氣緊明顯加重，為求進(jìn)一步治療而于今日來我院門診就診，擬診“小兒肺炎”收入我科住院治療。病后患兒精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。既往史:平素體健，否認(rèn)“水痘”、“結(jié)核”、“麻疹”等急慢性傳染病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，無輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，按計(jì)劃預(yù)防接種。個(gè)人史:足月順產(chǎn)，第2胎，新法接生，無產(chǎn)傷、窒息

3、史，生后母乳喂養(yǎng)，適時(shí)添加各種輔食，二個(gè)月會(huì)抬頭，四個(gè)月會(huì)翻身，七個(gè)月能獨(dú)坐，八個(gè)月會(huì)爬，一歲會(huì)走路，生長發(fā)育如同齡兒。家族史：父母體健，非近親婚配。家庭中無類似疾病，否認(rèn)家族遺傳性疾病。體格檢查T36.6℃，P130次/分，R32次/分，BP：未測，身高：未測，體重：未測。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自動(dòng)體位，檢查欠合作。皮膚粘膜：全身皮膚、粘膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹，彈性可，無水腫。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，前囟已閉，無枕禿。

4、眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，眼球運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等圓、等大，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，耳廊無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻通氣不暢，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無紫紺，出牙8顆，咽部稍紅，扁桃體稍腫大。頸部：頸部對(duì)稱，無強(qiáng)直及活動(dòng)受限，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，未及觸及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。胸部：胸廓：胸郭對(duì)稱，無畸形。肺臟：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，肋間隙正常，雙肺語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，雙下肺可聞及中等量干、濕性羅音。心臟：心前

5、區(qū)無隆起、心尖搏動(dòng)在正常范圍內(nèi)，無抬舉樣搏動(dòng)，未觸及震顫，叩診心界在正常范圍內(nèi)，聽診心率：130次/分，節(jié)律整齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。周圍血管：未見異常周圍血管征。腹部：腹部稍脹，對(duì)稱，未見靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，叩診無移動(dòng)性濁音，聽診未聞及血管雜音，腸鳴音正常。外生殖器、肛門、會(huì)陰：肛門、外生殖器外觀無異常。脊柱四肢：脊柱及四肢無畸形，四肢肌力正常，肌張力正常。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除_________________

6、_________________________________神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查⒈血常規(guī)：WBC18.1×109/L，N47.8%，L52.2%，Hb130g/L。⒉尿常規(guī)：未見異常。⒊大便常規(guī)：未見異常。⒋胸片：支氣管肺炎。初步診斷：小兒肺炎醫(yī)生簽名：XXX2008年1月26日18時(shí)8分歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留下感動(dòng)。愿曾經(jīng)的相遇，無論是錦上添花，還是追悔莫及；無論是青澀年華的懵懂賞識(shí)，還是成長歲月無法躲避的經(jīng)歷……愿曾經(jīng)的過往，依然如花芬芳四溢，永遠(yuǎn)無悔歲

7、月賜予的美好相遇?！　∑鋵?shí)，人生之路的每一段相遇，都是一筆財(cái)富，尤其親情、友情和愛情。在漫長的旅途上，他們都會(huì)豐富你的生命，使你的生命更充實(shí)，更真實(shí)；豐盈你的內(nèi)心，使你的內(nèi)心更慈悲，更善良。所以生活的美好，緣于一顆善良的心，愿我們都能善待自己和他人?！　∫宦纷邅?，愿相親相愛的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不離不棄，相惜相守，共度人生的每一個(gè)朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的寶，感恩一路有你！　　斗轉(zhuǎn)星移，物是人非。盡管有的背影，已經(jīng)是最熟悉的陌生，被匆忙的時(shí)光隔在了彼

8、岸；有的牽念，依然會(huì)縈繞在無眠的夜晚；有的情，溫柔了時(shí)光，斑駁了流年，永遠(yuǎn)無法再重來。惟愿再回首，所有的回憶，依然溢滿無言的溫暖，就是對(duì)昔日歲月最好的敬禮！　　人生一世，花開一季。花開無聲，花落無語。人生是一條走走停停的路，該來的來，該走的走，該愛的愛，該忘的忘。擁有的要更加珍惜，感恩相遇；失去的不必耿耿于懷，念念不忘；緣聚緣散，且行且珍惜！　　時(shí)光荏苒，春去夏來。走在充滿陽光的路上，有山清水秀的美好景色，裝點(diǎn)著風(fēng)和日麗的大自然。行走在花草芬芳、綠樹蔥蘢、鳥兒歡唱的路