入院記錄 肺炎.doc

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1、寶應(yīng)縣西安豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院記錄科別內(nèi)科病區(qū)——床號(hào)加1床住院號(hào)20121315姓名：顧梅萍職業(yè)：個(gè)體戶性別：女工作單位：無年齡：29歲住址：西安豐鎮(zhèn)婚姻：未婚供史者患者本人（可靠）出生地：江蘇寶應(yīng)入院日期：2012-08-09民族：漢記錄日期：2012-08-09主訴：咳嗽，咳痰，腹痛六天?，F(xiàn)病史：患者于六天前因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，以咳少量的白色粘痰為主，無痰中帶血，伴腹痛，發(fā)熱，最高測(cè)得39.5℃，無胸痛，無呼吸困難，2012-8-4于我院門診查“血常規(guī)示N79.4%，腹部B超未見明顯異常”，

2、門診輸液三天（“頭孢曲松”、“利巴韋林”、“賴氨匹林”等），稍好轉(zhuǎn)，于2012-8-7停藥，近兩日咳嗽、咳痰癥狀加重而來診，門診查胸X片示“兩肺紋理明顯增強(qiáng)，右肺中、下野紋理粗亂，右肺門影增濃，心膈影無異常”，并擬“右下肺炎”收治入院?；颊叽舜纹鸩∫詠砩裰厩澹裆锌?，胃納，睡眠可，大小便無明顯異常，體重?zé)o明顯增減。既往史：否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”、“血吸蟲病”等傳染性疾病史，否認(rèn)其他手術(shù)及外傷史，否認(rèn)有食物或藥物過敏史，否認(rèn)有輸血史及中毒史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：患者生于本地，否認(rèn)有疫水

3、疫源接觸史，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)放射源或化學(xué)毒品接觸史，從事影樓工作。月經(jīng)史：14（4~6/26~30）2012-8-01，月經(jīng)規(guī)律，白帶量不多?；橛罚何椿橛?。家族史：無明顯遺傳疾病史可詢。體格檢查T36.8℃P70次/分R18次/分BP85/65mmHg發(fā)育正常，體型消瘦，神志清楚，精神一般，構(gòu)音清楚，對(duì)答切題，自主體位，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未見腫大。頭顱、五官無畸形；頭發(fā)分布均勻；眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白；鞏膜無黃染；雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑約3mm，對(duì)光反射

4、靈敏。雙側(cè)外耳道無異常分泌物，雙側(cè)乳突無壓痛，聽力正常。鼻翼無扇動(dòng)，鼻腔無異常分泌物；副鼻竇區(qū)無壓痛。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱?？诖讲唤C，牙齦及口腔粘膜無出血，咽無充血，伸舌居中。頸無抵抗，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓無畸形2第頁寶應(yīng)縣西安豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院記錄科別內(nèi)科病區(qū)——床號(hào)加1床住院號(hào)20121315，呼吸運(yùn)動(dòng)平順，肋間隙無增寬或變窄；兩肺觸診語顫正常，雙肺叩診清音；雙肺呼吸音偏低，及少量濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線

5、內(nèi)側(cè)約1.5cm處，無異常搏動(dòng)，觸診無震顫；心界不大，心率70次/分，律齊，無雜音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對(duì)稱，周圍血管征未見異常。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波；腹肌柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及；肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音活躍。肛門、直腸及外生殖器未檢。脊柱無畸形，無活動(dòng)障礙，四肢無畸形，肌張力、肌力正常。生理性神經(jīng)反射存在，未引出病理性神經(jīng)反射。輔助檢查：見現(xiàn)病史。初步診斷：右下肺炎住院醫(yī)師：蘇江2第頁